Уход после операции большеберцово-таранно-пяточного артродеза с фиксацией ретроградным интрамедуллярным стержнем
а) Послеоперационное ведение и результаты:
- Иммобилизация стопы и голеностопного сустава шиной до полного заживления раны, обычно две недели
- Через две недели снимаются швы и голеностопный сустав иммобилизируется сапожком еще на 4-8 недель до появления рентгенологических признаков консолидации. В первые 6-10 недель разрешается дозированная нагрузка на ногу по мере переносимости
- Через 6-10 недель проводится клинический и рентгенологический контроль, сапожок еще на четвертой неделе меняется на ортопедический ботинок. Нагрузка на ногу постепенно увеличивается
- Затем начинается реабилитация, включающая физиотерапию. Реабилитация включает упражнения, ходьбу, укрепление мышц голени и местные мероприятия, способствующие уменьшению отека
Нюансы послеоперационного периода:
• Для профилактики послеоперационного отека рекомендуется использование компрессионных гольф II степени компрессии
Ошибки послеоперационного периода:
• У пациентов с замедлением консолидации и ложным суставом для более полноценной оценки характера консолидации должна назначаться компьютерная томография (рис. 19). На томограммах через четыре месяца после операции отмечается лишь частичное формирование костного блока)
Рисунок 19
б) Результаты операции по данным литературы:
- Niinimaki et al. (2007) ретроспективно проанализировали результаты 34 последовательно оперированных пациентов, которым выполнялся большеберцово-таранно-пяточный артродез с фиксацией прямым интрамедуллярным стержнем. Наиболее распространенными показаниями к операции стали ревматоидный артрит, посттравматический артрит и тяжелая косолапость, число случаев которых составило, соответственно, 10,10 и 4. Средний период послеоперационного наблюдения составил два года, максимальный и минимальный — 0,5 и 3,6 года. Костное сращение наступило у 26 пациентов (76%) в среднем через 16 недель. Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале перед операцией в покое и при ходьбе составляла, соответственно, 6,6 и 8,3 балла. После операции отмечено значительно снижение этих показателей—до 1,9 и 3,2 баллов, соответственно
- Muckley et al. (2011) опубликовали ближайшие результаты лечения 55 пациентов в возрасте в среднем 51 год, которым выполнялся большеберцово-таранно-пяточный артродез с фиксацией изогнутым интрамедуллярным стержнем. Самым частым показанием к операции стал терминальный посттравматический остеоартрит (44 пациента). Средний период наблюдения —1,3 года, минимальный и максимальный—0,6 и 2,3 года. Костное сращение отмечено у 53 пациентов (96%). После операции авторы отметили значительное улучшение функции и качества жизни пациентов
- Wukich et al. (2011) сравнили результаты большеберцово-таранно-пяточного артродеза у 17 пациентов с сахарным диабетом и 23 пациентов, не страдающих диабетом. Функциональные результаты в обеих группах оказались схожими. Послеоперационные осложнения чаще наблюдались у пациентов с диабетом: 59% (у пациентов без диабета — 44%)
- DeVries et al. (2013) провели прогностическую оценку риска ампутаций у 179 пациентов, которым выполнялся большеберцово-таранно-пяточный артродез. Число ампутаций составилб|21 (12%). Факторами риска осложнений, которые могут потребовать ампутацйи конечности, сталиХпожилой возраст, сахарный диабет, ревизионные операции и язвенное поражение кожных покровов
- Jeng et al. (2013) сообщают, что вероятность формирования костного блока у пациентов, которым выполнялся большеберцово-таранно-пяточный артродез с замещением массивных костных дефектов аллотрансплантатом из головки бедра, составляет 50%. Сахарный диабет в их исследовании оказался единственным негативным прогностическим фактором
- Rammelt et al. (2013) провели мультицентровое исследование с участием 38 пациентов, которым выполнялся большеберцово-таранно-пяточный артродез с фиксацией изогнутым интрамедуллярным стержнем. Средний период наблюдения составил два года, минимальный и максимальный—0,3 и 3,3 года. Костный блок сформировался в 84% случаев. Число поверхностных инфекционных раневых осложнений оказалось очень невелико и составило 2,4%
- Lucas Y Hernandez et al. (2015) проанализировали результаты лечения 63 пациентов, которым выполнялся большеберцово-таранно-пяточный артродез с фиксацией прямым интрамедуллярным стержнем. Средний период наблюдения составил 5,9 года, минимальный и максимальный—3,6 и 7,9 года. Костный блок сформировался у 86% пациентов. Средние сроки сращения составили 4,5 месяца. Отмечено значительное улучшение формы заднего отдела стопы. Риск осложнений оказался значительно выше у курящих пациентов
- Pellegrini et al. (2016) опубликовали ретроспективный анализ результатов 41 большеберцово-таранно-пяточного артродеза с использованием заднего чрессухожильного доступа. Средний период наблюдения составил 3,7 года, минимальный—два года. Частота формирования костного блока—80,4%. Осложнения зафиксированы у 17 пациентов (41,4%) и включали ложный сустав голеностопного сустава (19,5%), стрессовый перелом большеберцовой кости (17%), послеоперационную инфекцию мягких тканей и расхождение раны (9,7%), ложный сустав подтаранного сустава (4,8%) и ложный сустав на обоих уровнях (2,4%). Одному из пациентов со временем понадобилась ампутация
в) Список использованной литературы:
Berkowitz MJ, Sanders RW, Walling AK. Salvage arthrodesis after failed ankle replacement. Foot Ankle Clin 2012;17:725-40. В этой обзорной статье обсуждаются показания к изолированному артродезу голеностопного сустава или артродезу заднего отдела стопы у пациентов после неудачного тотального эндопротезирования голеностопного сустава.
Chiodo СР, Acevedo JI, Sammarco VJ, Parks BG, Boucher HR, Myerson MS, et al. Intramedullary rod fixation compared with blade-plate-and-screw fixation for tibiotalocalcaneal arthrodesis: a biomechanical investigation. J Bone Joint Surg Am 2003;85:2425-8. В этом биомеханическом исследовании авторы проводят анализ жесткости и усталостной стойкости клинковых пластин и интрамедуллярных стержней. Показано, что при большеберцово-таранно-пяточном артродезе фиксация клинковой пластиной с биомеханической точки зрения оптимальней фиксации интрамедуллярным стержнем.
de Leeuw РА, Golano Р, Blankenvoort L, Sierevelt IN, van Dijk CN. Identification of the superficial peroneal nerve: anatomical study with surgical implications. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24:1381-5. Целью этого клинического исследования, в которое включены 198 голеностопных суставов, стала оценка надежности клинических тестов, позволяющих определить локализацию поверхностного малоберцового нерва.
Deleu РА, Devos Bevernage В, Maidague Р, Gombault V, Leemrijse Т. Arthrodesis after failed total ankle replacement. Foot Ankle Int 2014;35:549-57. В этой работе представлены результаты лечения 17 пациентов после неудачного тотального эндопротезирования голеностопного сустава, которым выполнялся большеберцово-таранный или большеберцово-таранно-пяточный артродез.
DeVries JG, Berlet GC, Hyer CF. Predictive risk assessment for major amputation after tibiotalocalcaneal arthrodesis. Foot Ankle Int 2013;34:846-50.
DeVries JG, Philbin TM, Hyer CF. Retrograde intramedullary nail arthrodesis for avascular necrosis of the talus. Foot Ankle Int 2010;31:965-72. В этом клиническом исследовании описываются клинические и рентгенологические результаты 14 пациентов, которым по поводу аваскулярного некроза таранной кости вы-]) полнялся большеберцово-таранно-пяточный артродез.
Eingartner С, Weise К. Revision of failed ankle arthrodeses. Oper Orthop Traumatol 2005;17:481-501. В этом клиническом исследовании описывается хирургическая техника ревизионного артродеза голеностопного сустава и приводятся краткосрочные результаты лечения 16 пациентов
Franceschi F, Franceschi Е, Torre G, Papalia R, Samuelsson K, Karlsson J, et al. Tibiotalocalcaneal arthrodesis using an intramedullary nail: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24:1316-25. Это систематический обзор 32 исследований, посвященных большеберцово-таранно-пяточному артродезу. Результаты анализа позволяют полагать, что большеберцово-таранно-пяточный артродез с фиксацией интрамедуллярным стержнем в большинстве случаев позволяет добиться удовлетворительного результата.
Golano Р, Vega J, de Leeuw РА, Malagelada F, Manzanares MC, Gotzens V, et al. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24:644-56. Это великолепное анатомическое исследование, в котором описаны особенности анатомии связок голеностопного сустава.
Gorman TM, Beals ТС, Nickisch F, Saltzman CL, Lyman M, Barg A. Hindfoot arthrodesis with the blade plate: increased risk of complications and non-union in a complex patient population. Clin Orthop Relat Res 2016;474(10):2280-99. В этом клиническом исследовании описаны клиническое и рентгенологические результаты 40 пациентов, которым выполнен артродез заднего отдела стопы с фиксацией клинковой пластиной из заднего доступа. Число пациентов в этой серии, у которых отмечена замедленная консолидация или формирование ложного сустава оказалось выше, чем у пациентов, которым выполнялся первичный артродез заднего отдела стопы с использованием других доступов, также у этих пациентов зафиксирован довольно высокий уровень осложнений.
Hopgood Р, Kumar R, Wood PL. Ankle arthrodesis for failed total ankle replacement. J Bone Joint Surg Br 2006;88:1032-8. Авторы опубликовали результаты 23 пациентов, которым после неудачного тотального эндопротезирования голеностопного сустава выполнялся артродез заднего отдела стопы. Костный блок сформировался у 17 из 23 пациентов.
Hsu AR, Szatkowski JP. Early tibiotalocalcaneal arthrodesis intramedullary nail for treatment of a complex tibial pilon fracture (AO/OTA 43-C). Foot Ankle Spec 2015;8:220-5. В этом клиническом исследовании авторы представили случай сложного перелома пилона у пациента с множественной сопутствующей патологией и социально-экономическими отягощающими факторами. Этому пациенту успешно выполнен большеберцово-таранно-пяточный артродез с фиксацией ретроградным стержнем.
Jeng CL, Campbell JT, Tang EY, Cerrato RA, Myerson MS. Tibiotalocalcaneal arthrodesis with bulk femoral head allograft for salvage of large defects in the ankle. Foot Ankle Int 2013;34:1256-66.
Knight T, Rosenfeld P, Jones IT, Clark C, Sawa N. Anatomic structures at risk: curved hindfoot arthrodesis nail—a cadaveric approach. J Foot Ankle Surg 2014;53:687-91. В этом анатомическом исследовании на семи препаратах показано, что при использовании изогнутого интрамедуллярного стержня возможность повреждения каких-либо сосудисто-нервных образований отсутствует.
Lucas Y, Hernandez J, Abad J, Remy S, Darcel V, Chauveaux D, et al. Tibiotalocalcaneal arthrodesis using a straight intramedullary nail. Foot Ankle Int 2015;36:539-46
Muckley T, Eichhorn S, Hoffmeier K, von Oldenburg G, Speitling A, Hoffmann GO, et al. Biomechanical evaluation of primary stiffness of tibiotalocalcaneal fusion with intramedullary nails. Foot Ankle Int 2007;28:224-31. В этом биомеханическом исследовании сравниваются различные методы фиксации при большеберцово-таранно-пяточном артродезе.
Muckley Т, Klos К, Drechsel Т, Beimel С, Gras F, Hofmann GO. Short-term outcome of retrograde tibiotalocalcaneal arthrodesis with a curved intramedullary nail. Foot Ankle Int 2011 ;32:47-56.
Nagappa SG, Wood PLR. Use of the Versa nail and anterior ankle arthrotomy to achieve primary tibiotalocalcaneal arthrodesis in rheumatoid arthritis. Foot 2007;17:154-8. В этом клиническом исследовании с участием 11 пациентов с ревматоидным артритом показано, что большеберцово-таранно-пяточный артродез из переднего доступа с фиксацией стержнем Versa является эффективным методом лечения таких пациентов.
Nickisch F, Aviiucea FR, Beals T, Saltzman C. Open posterior approach for tibiotalar arthrodesis. Foot Ankle Clin 2011 ;16:103-14. В этой обзорной статье обсуждается использование заднего доступа при большеберцово-таранном и большеберцово-таранно-пяточном артродезе, а также применение этого доступа в случаях неудачного тотального эндопротезирования голеностопного сустава при их конверсии в артродез.
Niinimaki ТТ, Klemota ТМ, Leppilahti JI. Tibiotalocalcaneal arthrodesis with a compressive retrograde intramedullary nail: a report of 34 consecutive patients. Foot Ankle Int 2007;28:431-4.
Ochman S, Evers J, Raschke MJ, Vordemvenne T. Retrograde nail for tibiotalocalcaneal arthrodesis as a limb salvage procedure for open distal tibia and talus fractures with severe bone loss. J Foot Ankle Surg 2012;51:675-9. В этом клиническом исследовании показано, что пяточно-большеберцовый артродез с фиксацией ретроградным стержнем является хорошим вариантом лечения в случаях нереконструктабельных переломов в области голеностопного сустава с выраженным дефицитом костной ткани и низким качеством мягких тканей у отдельных пациентов с множественными повреждениями — в частности, у пациентов с травмой обеих нижней конечностей в качестве операции спасения.
Paul J, Barg A, Horisberger М, Herrera М, Henninger НВ, Valderrabano V. Tibiotalocalcaneal arthrodesis with an intramedullary hindfoot nail and pillar fibula augmentation: technical tip. Foot Ankle Int 2015;36:984-7. В этой технической заметке авторы описывают новый метод аугментации фрагментом малоберцовой кости в сочетании с интрамедуллярной фиксацией заднего отдела стопы.
Pellegrini MJ, Schiff АР, Adams Jr SB, DeOrio JK, Easley ME, Nunley IIJA. Outcomes of tibiotalocalcaneal arthrodesis through a posterior Achilles tendon-splitting approach. Foot Ankle Int 2016;37: 312-9.
Plaass C, Knupp M, Barg A, Hintermann B. Anterior double plating for rigid fixation of isolated tibiotalar arthrodesis. Foot Ankle Int 2009;30:631-9. В этом клиническом исследовании с участием 29 пациентов показано, что двойная передняя фиксация пластинами может считаться надежным методом фиксации при изолированном артродезировании голеностопного сустава даже в условиях выраженного дефицита костной ткани, как например, после тотального эндопротезирования голеностопного сустава.
Rammelt S, Pyre J, Agren PH, Hartsock LA, Cronier P, Friscia DA, et al. Tibiotalocalcaneal fusion using the hindfoot arthrodesis nail: a multicenter study. Foot Ankle Int 2013;34:1245-55.
Shah KS, Younger AS. Primary tibiotalocalcaneal arthrodesis. Foot Ankle Clin 2011;16:115-36. В этой обзорной статье приводятся показания и техника операции первичного большеберцово-таранно-пяточного артродеза.
Taylor J, Lucas DE, Riley A, Simpson GA, Philbin TM. Tibiotalocalcaneal arthrodesis nails: a comparison of nails with and without internal compression. Foot Ankle Int 2016;37:294-9. В этом клиническом исследовании, в которое включены 198 пациентов, показано, что интрамедуллярный артродез заднего отдела стопы является надежным вариантом лечения дегенеративного поражения суставов заднего отдела стопы. Сначала казалось, что преимуществами обладают системы фиксации, обеспечивающие внутреннюю компрессию, однако после контроля по диабету статически значимой разницы обнаружено не было.
Thomas RL, Sathe V, Habib SI. The use of intramedullary nails in tibiotalocalcaneal arthrodesis. J Am Acad Orthop Surg 2012;20:1-7. В этой обзорной статье описываются показания и противопоказания к использованию интрамедуллярных стержней при большеберцово-таранно-пяточном артродезе
von Recum J. Tibiotalocalcaneal corrective arthrodesis in Charcot arthropathy of the ankle with a retrograde nail. Oper Orthop Traumatol 2015;27:114-28. В этой статье приводится хирургическая техника корригирующего большеберцово-таран-но-этой артродеза у пациентов с артропатией Шарко.
Wukich DK, Dikis JW, Monaco SJ, Strannigan K, Suder NC, Rosario BL. Topically applied vancomycin powder reduces the rate of surgical site infection in diabetic patients undergoing foot and ankle surgery. Foot Ankle Int 2015;36:1017-24. Целью этого исследования стала оценка эффективности местного применения порошка ванкомицина для снижения риска раневой инфекции у пациентов с сахарным диабетом при операциях на стопе и голеностопном суставе.
Wukich DK, Shen JY, Ramirez CP, Irrgang JJ. Retrograde ankle arthrodesis using an intramedullary nail: a comparison of patients with and without diabetes mellitus. J Foot Ankle Surg 2011;50:299-306.
