Показания для большеберцово-таранно-пяточного артродеза с фиксацией ретроградным интрамедуллярным стержнем
а) Показания:
- Посттравматический/дегенеративный/первичный/вторичный артрит голеностопного и подтаранного суставов
- Ревматоидный артрит с поражением голеностопного и подтаранного суставов
- Клинически значимый остеонекроз таранной кости
- Пациенты с диабетом и нестабильной нейроартропатией Шарко или периферической нейропатией
- Неудачный артродез голеностопного сустава
- Неудачное эндопротезирование голеностопного сустава
- Костные дефекты после резекции опухолей или после травм
- Грубые деформации на фоне нейромышечных заболеваний или косолапости
Ошибки при выборе показаний. Противопоказания к операции:
- Острые и хронические инфекции в сочетании с остеитом/остеомиелитом либо без таковых
- Грубые повреждения или низкое качество кожи и мягких тканей
- Грубая деформация большеберцовой кости (как правило, посттравматическая) с облитерацией и/или деформацией костномозгового канала
- Тяжелые заболевания сосудов
- Рефлекторная симпатическая дистрофия голени и стопы
Спорные моменты:
• Отсутствие изменений подтаранного сустава является относительным противопоказанием к этой операции
• У диабетиков с артропатией Шарко голеностопного сустава подтаранным суставом можно пожертвовать в угоду хорошей первичной стабилизации за счёт большеберцово-таранно-пяточного артродеза
Варианты лечения:
• Консервативное лечение включает медикаментозную терапию, модификацию используемой обуви и/или ортезирование
• Артродез заднего отдела стопы с использованием альтернативных техник фиксации: артродез голеностопного сустава с фиксацией двумя вентральными пластинами, большеберцово-таранно-пяточный артродез с фиксацией клинковой пластиной
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Клиническое обследование необходимо в первую очередь для исключения противопоказаний к операции
- Тщательный анализ анамнеза заболевания, особенно вопросов, касающихся перенесенных ранее травм и операций, сопутствующих заболеваний (включая метаболические и сосудистые расстройства), а также острых и хронических инфекций
- Детальная оценка выраженности болей, ограничений повседневной активности, занятий спортом, ранее проведенное и проводимое в настоящее время лечение
- Внимательная оценка состояния периартикулярных мягких тканей, в т.ч. локализация имеющихся ран и рубцов
- Оценка сосудистого и неврологического статуса конечности, включая при необходимости консультацию невролога и/или специалиста по внутренним болезням
- На рисунке 1 представлены рентгенограммы с нагрузкой в прямой и боковой проекциях стопы и косой проекции голеностопного сустава (60-летний мужчина с терминальным посттравматическим (разрыв связок) остеоартритом голеностопного и подтаранного суставов)
- Рутинное физикальное исследование начинается с тщательного осмотра стопы и голеностопного сустава при ходьбе и в положении стоя; все выявленные изменения документируются
- В положении пациента сидя оценивается стабильность заднего отдела стопы
- В положении стоя оценивается форма и положение заднего отдела стопы
- С помощью гониометра измеряется объем движений в голеностопном и подтаранном суставах
- Выполняется стандартная рентгенография с нагрузкой для оценки формы стопы, выраженности деформаций, дегенеративных изменений и нестабильности
- Рентгенография стопы в проекции по Saltzman для оценки оси заднего отдела стопы относительно большеберцовой кости (рис. 2, этот же пациент)
- Компьютерная томография назначается для более точной оценки выраженности дегенеративных изменений, выполнение этого исследования с нагрузкой дополнительно позволяет оценить ось заднего отдела стопы и сопутствующие деформации (рис. 3, КТ с нагрузкой заднего отдела стопы, аксиальный, фронтальный и сагиттальный срезы, этот же пациент)
- Однофотонная эмиссионная компьютерная томография назначается для оценки распространенности дегенеративных изменений суставов стопы и точной оценки их биологической активности
- Магнитно-резонансная томография позволяет оценить жизнеспособность костей и состояние мягких тканей
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
в) Хирургическая анатомия:
- Подошвенный доступ к пяточной кости (рис. 4, анатомия подошвенной поверхности пяточной области—пяточная жировая подушка, подошвенная фасция И сосудисто-нервные структуры)
- Пяточная жировая подушка
- Подошвенная фасция
- Сосудисто-нервные структуры (располагаются медиальнее точки введения стержня; рис. 5 Подошвенный доступ к пяточной кости. (А) Подошвенная пяточная жировая подушка удалена, (Б) удалены подошвенные мягкие ткани)
- На рисунке 5 точка введения стержня (мишень) обозначена после удаления Пяточной жировой подушки (рис. 5, А) и подошвенных мягких тканей (рис. 5, Б)
- Передний доступ к голеностопному суставу (рис. 6)
- Поверхностный малоберцовый нерв
- Удерживатель разгибателей
- Сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя первого пальца, длинного разгибателя пальцев
- Передний сосудисто-нервный пучок включает переднюю большеберцовую артерию и глубокой малоберцовый нерв. Пучок, как правило, располагается между длинным разгибателем первого пальца и длинным разгибателем пальцев
- Латеральный доступ к подтаранному суставу (рис. 7)
- Малоберцовые сухожилия
- Пазуха предплюсны
- Икроножный нерв
- Латеральный трансмалоберцовый доступ к голеностопному и подтаранному суставам
- Малоберцовые сухожилия
- Малоберцовая кость
- Передняя таранно-малоберцовая, задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки
