Показания для артродеза голеностопного сустава с использованием аппарата наружной фиксации
а) Показания:
- Артродез голеностопного сустава:
• Клинически выраженный терминальный артрит голеностопного сустава (посттравматический, воспалительный, первичный)
• Безуспешность консервативного лечения
- Наружная фиксация:
• Септические состояния/остеомиелит в зоне артродезирования в анамнезе (рис. 1, А, Б)
• Низкое качество окружающих сустав мягких тканей
• Низкое качество костной ткани, не позволяющее прибегнуть к внутренней фиксации
• Неудачно выполненный ранее артродез голеностопного сустава с внутренней фиксацией (рис. 1, В)
• Неудачное тотальное эндопротезирование голеностопного сустава (рис. 1, Г)
- В качестве примера в данной главе приводится случай с терминальным посттравматическим остеоартритом голеностопного сустава, невозможностью исключить нагрузку на ногу в послеоперационном периоде (по другим причинам) и возможностью осуществления адекватного ухода за аппаратом наружной фиксации в домашних условиях
Рисунок 1
Ошибки при выборе показаний:
• Пациенты, перенесшие ранее тотальное эндопротезирование других суставов (инфекция спицевых трактов может привести к инфицированию протеза)
• Ожидаемая некомплаентность пациента в отношении ухода за аппаратом
Варианты лечения:
• Артродез голеностопного сустава с внутренней фиксацией
• Дистракционная артропластика
• Аллопластика голеностопного сустава свежим/свежезамороженным трансплантатом (эндопротезирование аллотрансплантатом голеностопного сустава)
• Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава
б) Обследование и лучевая диагностика:
1. Физикальное исследование:
- Объем движений:
• Движения обычно ограничены и болезненны
• Желательно, чтобы в суставах заднего отдела стопы движения были сохранены и безболезненны (после артродезирования голеностопного сустава эти суставы будут испытывать более значительные нагрузки)
- Форма стопы (клинически):
• Оценку следует проводить в условиях нагрузки весом
• Выявляются возможные деформации, которые необходимо устранить для получения опороспособной стопы (эквинус, варус/вальгус)
- Состояние мягких тканей (старые послеоперационные рубцы) при использовании аппарата наружной фиксации не так важно, как для внутренней фиксации, поскольку хирургический доступ будет ограничен необходимостью обработки только суставных поверхностей
- Обязательно сосудистое исследование для подтверждения адекватной перфузии тканей и обеспечения заживления мягких тканей и костей в послеоперационном периоде
2. Лучевая диагностика:
- Рентгенография стопы и голеностопного сустава с нагрузкой:
• Подтверждение терминальной стадии артрита голеностопного сустава
• Оценка формы костей и суставов
• Оценка сопутствующих деформаций и компенсаторных изменений других отделов стопы
- При подозрении на аваскулярный некроз таранной кости назначается магнитно-резонансная томография, позволяющая определить, какой объем кости необходимо резецировать для создания оптимальных условий для формирования костного блока (информативность метода может быть ограничена вследствие наличия в зоне исследования металлоконструкций)
Рисунок 2
в) Хирургическая анатомия:
- Хирургический доступ и точки введения спиц/пинов следует выбирать с учетом анатомии сосудисто-нервных структур в области голени, голеностопного сустава и стопы:
• Передняя поверхность: поверхностный малоберцовый нерв, глубокий малоберцовый нерв, передняя большеберцовая/тыльная артерия стопы
• Заднемедиальная поверхность: задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв и его ветви
• Латеральная поверхность: икроножный нерв
- В идеале, несмотря на наличие аппарата наружной фиксации, мышцы и их сухожилия должны оставаться мобильными, особенно отвечающие за движения пальцев (длинные сгибатель и разгибатель пальцев, длинные сгибатель и разгибатель первого пальца, собственные мышцы стопы). Поэтому чрескостные элементы следует вводить с учетом анатомии и этих структур
- Спицы в идеале должны располагаться внесуставно, поскольку в противном случае инфекция спицевого тракта может привести к развитию септического артрита
- Существуют т.н. «безопасные» зоны для введения чрескостных элементов (рис. 2)