1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Положение на спине, стопы располагаются на краю операционного стола
- Под таз на стороне операции подкладывается подушка для придания конечности строго вертикального положения
- На уровне бедра накладывается пневматический турникет
- Мини-С-дуга (устанавливается на стороне операции) или стандартная С-дуга (устанавливается с противоположной стороны)
- Обработка и отграничение стерильным бельем конечности целиком

Нюансы укладки пациента:
• Расположение пяточной кости на краю операционного стола упрощает выполнение операции
• Для более информативного контроля мы рекомендуем пользоваться стандартной С-дугой
• Регулируемый ногодержатель для голени упростит использование подошвенного доступа к пяточной кости

Ошибки укладки пациента:
• В положении на спине нижняя конечность обычно ротирована наружу. Если не придать ей строго вертикальное положение, латеральный доступ к голеностопному суставу и/или пазухе предплюсны будет затруднен

Оснащение:
• Рентгенопрозрачный операционный стол
• Подушка/нестерильные простыни для укладки под таз на стороне операции
• Регулируемый ногодержатель

Спорные моменты:
• Некоторые производители интрамедуллярных стержней рекомендуют выполнять операцию в положении на животе с использованием трансмалоберцового доступа
• Если используется задний доступ, операция также выполняется в положении на животе

б) Порты и доступы:

1. Передний доступ к голеностопному суставу:
- На рисунке 8 представлена интраоперационная картина большеберцово-таранного сочленения из переднего доступа
- Ориентиры:
• Пропальпируйте под кожей верхушки наружной и внутренней лодыжек
• Локализуйте щель голеностопного сустава
• Локализуйте сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя первого пальца
• Локализуйте поверхностный малоберцовый нерв
- Кожный разрез:
• Выполните продольный разрез кожи длиной 5-7 см над дистальной третью большеберцовой кости и голеностопным суставом
• Локализуйте медиальную ветвь поверхностного малоберцового нерва. Постарайтесь не повредить ее
- Доступ в сустав:
• Между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя первого пальца рассеките удерживатель разгибателей
• Доступ в голеностопный сустав осуществляется под сухожилием передней большеберцовой мышцы (безопасная зона, позволяющая избежать повреждения переднего сосудисто-нервного пучка)
• Поднадкостнично обнажите переднюю поверхность голеностопного сустава, уделяя при этом особое внимание защите сосудисто-нервных структур
• Выполните переднюю артротомию

2. Латеральный доступ к подтаранному суставу:
- На рис. 9 показан доступ к подтаранному суставу в области пазухи предплюсны
- Ориентиры:
• Пропальпируйте под кожей верхушку наружной лодыжки
• Путем пальпации локализуйте пазуху предплюсны
• Локализуйте малоберцовые сухожилия
• Пропальпируйте основание четвертой плюсневой кости
- Кожный разрез:
• Сделайте короткий разрез кожи над пазухой предплюсны кпереди от малоберцовых сухожилий
• Отдельное внимание следует уделить профилактике возможного повреждения малоберцовых сухожилий и икроножного нерва
- Доступ в сустав:
• Острым путем рассеките подкожные ткани пока не увидите пазуху предплюсны
• Жировая клетчатка в пазухе частично удаляется или отводится кпереди
• Выполните артротомию подтаранного сустава

3. Латеральный трансмалоберцовый доступ к голеностопному и подтаранному суставам:
- Интраоперационная картина голеностопного и подтаранного суставов при использовании латерального трансмалоберцового доступа показана на рисунке 10
- Ориентиры:
• Пропальпируйте передний и задний края малоберцовой кости
• Пропальпируйте верхушку наружной лодыжки
• Пальпаторно локализуйте пазуху предплюсны
• Локализуйте малоберцовые сухожилия
• Пропальпируйте основание четвертой плюсневой кости
- Кожный разрез:
• Сделайте продольный разрез длиной 12-14 см над малоберцовой костью, изгибающийся дистально в направлении основания 4 плюсневой кости
• Острым путем рассеките подкожные ткани до малоберцовой кости
• Отдельное внимание следует уделить профилактике возможного повреждения малоберцовых сухожилий и сосудисто-нервных структур
- Доступ в сустав:
• Обнажите передний край малоберцовой кости
• Острым путем рассеките передний межберцовый синдесмоз для мобилизации малоберцовой кости
• Острым путем рассеките переднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки. Задняя таранно-малоберцовая связка сохраняется
• С помощью осциллирующей пилы при постоянном орошении водой выполните остеотомию малоберцовой кости на 8-12 см выше верхушки наружной лодыжки
• Также с помощью пилы резецируйте 1 см малоберцовой кости
• Отведите малоберцовую кость латерально. Прикрепляющие к ней сзади мягкие ткани, в т.ч. кровеносные сосуды должны оставаться интактными
• Опционально (особенно у пациентов с выраженным выстоянием дистального конца малоберцовой кости в связи с выраженной вальгусной деформацией заднего отдела стопы) дистальный конец малоберцовой кости можно рассечь продольно
• Внутреннее содержимое малоберцовой кости удаляется и может быть использовано в качестве пластического материала в области артродеза
• После отведения малоберцовой кости становится хорошо виден голеностопный сустав
• Выполните артротомию подтаранного сустава

4. Подошвенный доступ к пяточной кости:
- На рисунке 11 показаны ориентиры подошвенного доступа к пяточной кости:
• Проведите условную линию вдоль диафиза большеберцовой кости и через внутреннюю лодыжку
• Проведите условную линию через центр пяточной кости и головку второй плюсневой кости
- Кожный разрез:
• Сделайте продольный разрез длиной 3 см в точке пересечения этих линий
- Доступ:
• Подготовьте точку ввода на подошвенной поверхности стопы
• Остро рассеките жировую клетчатку
• Сделайте продольный разрез латеральнее медиальной части подошвенной фасции
• Тупым путем мобилизуйте мягкие ткани до подошвенно-медиального края пяточной кости, пока не пропальпируете поверхность пяточной кости

Нюансы техники:
• Для раскрытия голеностопного и подтаранного суставов можно воспользоваться спицевым дистрактором (например, дистрактором Хинтерманна) (см. рис. 8-10)

Ошибки техники:
• При необходимости доступов области пазухи предплюсны можно расширить проксимально в направлении верхушки наружной лодыжки и дистально в направлении основания четвертой плюсневой кости

Спорные моменты:
• Если используется интрамедуллярный стержень с вальгусным изгибом, подошвенный доступ к пяточной кости необходимо видоизменить. Точка введения стержня будет располагаться несколько латеральнее центра пяточной кости (рис. 12)
• Задний чрессухожильный доступ к заднему отделу стопы:
• У пациентов с низким качеством мягких тканей по передней и наружной поверхности голеностопного сустава можно воспользоваться задним чрессухожильным доступом
• Выполняется продольный разрез кожи длиной 10-12 см над центром ахиллова сухожилия
• Паратенон рассекается по ходу кожного разреза, полнослойные лоскуты паратенона отводятся медиально и латерально
• При необходимости с тем, чтобы добиться нейтрального положения стопы в сагиттальной плоскости, выполняется Z-образное удлинение ахиллова сухожилия
• Глубжележащие ткани мобилизуются до глубокого заднего футляра голени
• Локализуется фасция над длинным сгибателем первого пальца
• Фасция рассекается и длинный сгибатель первого пальца отводится медиально, защищая тем самым заднемедиальный сосудисто-нервный пучок
• Выполняется задняя артротомия голеностопного и подтаранного суставов

в) Техника операции:

1 этап: дебридмент голеностопного и подтаранного суставов для подготовки их к артродезу:
- Выполните полное удаление суставного хряща. Обычно для этого используется изогнутое долото
- Субхондральная кость многократно перфорируется сверлом при постоянном орошении водой
- После снятия дистрактора большеберцовая, таранная и пяточная кости должны быть мобильны в достаточной мере, чтобы добиться восстановления их анатомичных взаимоотношений друг с другом и полной коррекции деформации во всех трех плоскостях
- В случае дефицита костной ткани выполняется пластика аутокостью (гребень подвздошной кости, проксимальная часть большеберцовой кости или дистальная часть малоберцовой кости, если используется трансмалоберцовый доступ) или аллокостью

Нюансы 1 этапа операции:
• Специализированный комплект изогнутых долот для обработки суставных поверхностей (включающий долото, напоминающее «картофелечистку») позволяет выполнить полноценный дебридмент суставного хряща и сохранить анатомическую форму суставных поверхностей

Ошибки 1 этапа операции:
• У пациентов с несостоявшимся артродезом голеностопного сустава первым этапом выполняется удаление металлоконструкций (особенно если они блокируют введение интрамедуллярного стержня). На рисунке 13 представлен случай ревизионного артродеза голеностопного сустава. (А) 67-летний мужчина с несостоявшимся артродезом голеностопного сустава, выполненным два года назад; (Б) первым этапом выполнено удаление металлоконструкций, (В) после которого выполнен дебридмент ложного сустава и реартродез с использованием интрамедуллярного стержня

Инструменты и импланты 1 этапа операции:
• Изогнутые долота
• Сверла диаметром 1,5-2 мм

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Мы не рекомендуем использовать высокоскоростные боры для удаления хряща ввиду риска термического повреждения кости

2 этап: введение интрамедуллярного стержня:
- Через пяточную и таранную кости в дистальную треть большеберцовой кости под флюороскопическим контролем вводится направляющая спица. Спица должна располагаться в центре костномозгового канала во фронтальной и сагиттальной плоскости
- Канюлированным сверлом по спице формируется канал. Поэтапно канал в дистальной трети большеберцовой кости расширяется
- В канал вводится интрамедуллярный стержень
- Правильность положения стержня оценивается клинически и при флюороскопии во всех трех плоскостях, особое внимание обращают на дистальный конец стержня, который должен располагаться заподлицо с кортикальной пластинкой пяточной кости

Нюансы 2 этапа операции:
• На рынке представлены различные варианты интрамедуллярных стержней с возможностью интраоперационной компрессии и без таковой. Показано, что компрессирующие стержни обеспечивают лучший контакт замыкаемых поверхностей и более стабильную первичную фиксацию (Muckley et al., 2007; Taylor et al., 2016)
• У пациентов co значительными костными дефектами альтернативой костной аллопластике является аугментация трубчатым аутотрансплантатом из малоберцовой кости ((Paul et al., 2015; рис. 14 Большеберцово-таранно-пяточный артродез с использованием интрамедуллярного стержня и аугментацией муфтой из малоберцовой кости. (А) 29-летний мужчина с хроническим болевым синдромом после тотального эндопротезирования голеностопного сустава. (Б) Через год после большеберцово-таранно-пяточного артродеза с фиксацией интрамедуллярным стержнем и аугментацией муфтой из малоберцовой кости отмечено формирование прочного костного блока)

Ошибки 2 этапа операции:
• Если используется стержень с вальгусным изгибом, направляющая спица должна вводиться в положении легкого варуса заднего отдела стопы. После введения стержня за счет его дистального изгиба результирующая вальгусная установка заднего отдела стопы составит 3-5°. Если вводить спицу в нейтральном положении, результирующий вальгус окажется избыточным

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Интрамедуллярный стержень (см. таблицу)

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Если используется стержень с вальгусным изгибом, особое внимание следует уделить обеспечению нейтральной ротации стержня. Мальротация стержня может привести к фиксированному эквинусному положению голеностопного сустава
• При неправильной установке стержня с вальгусным изгибом возможна клинически значимая варусная установка заднего отдела стопы (рис. 15 Большеберцово-таранно-пяточный артродез в варусном положении вследствие неправильной установки вальгусного стержня, мальротация 180°)

3 этап: компрессия на стержне и фиксация:
- Первым этапом по рентгенопрозрачному навигатору чрескожно вводятся пяточные винты
- Компрессирующий аппарат фиксируется стержнями к большеберцовой кости
- Выполняется желаемая компрессия на уровне голеностопного и подтаранного суставов
- Компрессирующий аппарат снимается
- Со стороны подошвенного конца стержня вводится компрессирующий винт-заглушка, обеспечивающий прочную фиксацию пяточных винтов в стержне
- Если использовался трансмалоберцвоый доступ, малоберцовая кость фиксируется двумя винтами к большеберцовой кости и еще одним к таранной
- Правильность всей конструкции оценивается клинически и рентгенологически (рис. 16 Окончательный интраоперационный контроль. Задний отдел стопы в нейтральном положении, металлоконструкции расположены правильно)

Нюансы 3 этапа операции:
• В некоторых случаях может понадобиться дополнительная фиксация голеностопного сустава, например, еще одним винтом (рис. 17 (А) Мужчина 68 лет с артропатией Шарко заднего отдела стопы; (Б) выполнен большеберцово-таранно-пяточный артродез с дополнительной фиксацией винтом)
• Некоторые модели стержней допускают возможность использования спирального клинка для фиксации в пяточной кости. Однако мы рекомендуем использовать подобные конструкции только у пациентов с очень низким качеством костной ткани. Альтернативой этому является использование блокирующих винтов с шайбами (рис. 18). В этом случае в связи с низким качеством костной ткани один из пяточных винтов использован с шайбой)

Ошибки 3 этапа операции:
• Во избежание ятрогенного повреждения пяточно-кубовидного сустава пяточные винты следует вводить под флюороскопическим контролем в боковой проекции

4 этап: закрытие раны:
- Операционная рана ушивается послойно
- Глубокий слой ушивается узловыми швами с использованием рассасывающегося шовного материала № 0
- Подкожная клетчатка—узловыми швами рассасывающимся шовным материалом 3-0
- Края кожного разреза сопоставляются узловыми швами нерассасывающимся шовным материалом 3-0
- Рана закрывается стерильной повязкой
- Голень и стопа фиксируется шиной в нейтральном положении

Нюансы 4 этапа операции:
• У пациентов с сахарным диабетом риск раневой инфекции можно снизить путем местного применения порошка ванкомицина

- Также рекомендуем "Уход после операции большеберцово-таранно-пяточного артродеза с фиксацией ретроградным интрамедуллярным стержнем"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.7.2022