Техника, этапы операции эндопротезирования голеностопного сустава трехкомпонентным протезом (протез HINTEGRA)
а) Положение пациента:
- Пациента укладывают таким образом, чтобы стопы располагались у края операционного стола
- Под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается валик для придания стопе строго вертикального положения
- На уровне бедра накладывается турникет
Нюансы укладки пациента:
• Под оперируемую стопу подкладывают блок для облегчения интраоперационного флюороскопического контроля
• Если планируется коррекция выраженной деформации, то для сравнения обрабатывается и укрывается стерильным бельем противоположная конечность
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Выполняется продольный разрез длиной 10-12 см и обнажается удерживатель разгибателей (рис. 5, А-В)
Нюансы техники:
• В мягких тканях под сухожилием передней большеберцовой мышцы никогда не бывает сосудисто-нервных структур, поэтому эту зоны называют «безопасной зоной» для доступа в голеностопный сустав
• При осуществлении доступа необходимо принимать во внимание локализацию старых послеоперационных или посттравматических рубцов, в противном случае возможны проблемы с заживлением операционной раны
Оснащение:
• Возможно использование самофиксирующегося ретрактора, однако при этом необходимо избегать избыточного натяжения краев кожи
• Дистрактор Хинтерманна фиксируется на спицы, введенные в переднемедиальную поверхность большеберцовой кости и шейку таранной кости, и обеспечивает лучшую визуализацию голеностопного сустава и одновременное натяжение коллатеральных связок
в) Техника операции:
Рисунок 6
Рисунок 7
1 этап: резекция большеберцовой кости:
- Тибиальный резекционный блок с выравнивающим стержнем устанавливается с использованием в качестве проксимальной референсной точки бугристости большеберцовой кости (рис. 6, А), а в качестве дистальной референсной точки — передненаружной границы голеностопного сустава (например, медиальный угол резекционного блока располагается на уровне передненаружного угла голеностопного сустава, см. рис. 6, А)
- Окончательно резекционный блок настраивается следующим образом:
• Сагиттальная плоскость: стержень устанавливается параллельно переднему краю большеберцовой кости (см. рис. 6, А)
• Фронтальная плоскость: после предварительной фиксации длинным пином блок ротируется во фронтальной плоскости до тех пор, пока не будут достигнуты его правильная варусная/вальгусная установка и адекватное натяжение связок
• Вертикальное выравнивание: резекционный блок перемещается проксимально до достижения желаемой высоты резекции (рис. 6, Б). Обычно она составляет 2 мм от вершины суставной поверхности большеберцовой кости
• Ротационное выравнивание: резекционный блок ротируется таким образом, чтобы его медиальная поверхности была параллельна медиальной поверхности таранной кости (во избежание повреждения лодыжек полотном пилы во время резекции)
- На резекционный блок устанавливается резекционный направитель, который образует слот для полотна пилы (рис. 7, А). Ширина ограничивает экскурсию полотна, защищая тем самым лодыжки от повреждения
- После выполнения горизонтального опила с помощью реципроктной пилы опилы завершаются, в частности выполняется вертикальный опил с медиальной стороны (рис. 7, Б)
- Остатки кости и задняя капсулы удаляются кусачками (рис. 7, В, Г)
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Некоторый объем кости и капсулы сустава в заднем отделе сустава на этом этапе операции можно оставить (их гораздо проще удалить после выполнения опилов таранной кости), поскольку эти участки кости и капсулы не помешают установке таранного резекционного блока
Нюансы 1 этапа операции:
• Выравнивания во фронтальной плоскости проще добиться путем смещения таранной кости дистально с помощью рашпиля (введенного в центральную часть сустава), который обеспечивает натяжение медиальной и латеральной связок. Большеберцовый резекционный блок устанавливается параллельно верхней поверхности таранной кости и затем фиксируется вторым пином
• При варусной деформации голеностопного сустава объем резекции большеберцовой кости обычно выше, тогда как при вальгусной деформации или значительной гипермобильности рекомендуется меньший объем резекции
• Если появляются сомнения (например, передняя граница большеберцовой кости проецируется между делениями измерителя), выбирается больший размер компонента
Ошибки 1 этапа операции:
• Не следует слишком глубоко вводить полотно пилы в сустав, в противном случае существует риск повреждения большеберцового нерва
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
2 этап: резекция таранной кости:
- Большеберцовый резекционный блок соединяется с таранным резекционным блоком (рис. 8, А)
- Резекционный блок смещается максимально дистально, чтобы добиться адекватного натяжения коллатеральных связок (рис. 8, Б)
- Перед тем, как придать стопе нейтральное положение (между тыльным/подошвенным сгибанием и пронацией/супинацией), все дистракторы снимаются (рис. 8, В)
- В нейтральном положении стопы резекционный блок фиксируется двумя пинами (медиально и латерально)
- Тибиальный резекционный блок снимается и вновь устанавливается дистрактор Хинтерманна, оценивается адекватность фиксации резекционного блока к таранной кости
- С помощью осциллирующей пилы через верхний слот резекционного блока выполняется резекция суставной поверхности таранной кости (рис. 9, А, Б)
- Второй неполный опил выполняется через нижний слот таранного резекционного блока, после чего остеотомом завершается вертикальная резекция таранной кости (рис. 9 В, Г)
- В сформированное пространство вводится 12-мм спейсер, высота которого соответствует толщине большеберцового и таранного компонентов протеза и самого тонкого 5-мм вкладыша. В нейтральном положении стопы хирург должен оценить следующее:
• Адекватность выполненной резекции
• Правильность положения стопы
• Стабильность медиального и латерального связочного аппарата
- Спейсер удаляется и на те же самые пины устанавливается дистрактор Хинтерманна
- Размеры таранного резекционного блока определяются следующим образом:
• Медиальная поверхность таранной кости используется в качестве референсной точки; резекционный блок должен располагаться таким образом, чтобы объем резекции медиальной поверхности таранной кости не превышал 1-2 мм (рис. 10, А)
• С наружной стороны резекционный блок должен обеспечивать минимальную резекцию задней части суставной поверхности; обычно снаружи удаляется больший объем кости, поскольку в этой зоне часто имеются остеофиты (рис. 10, А)
• Со стороны задней поверхности резекционный блок должен обеспечивать в дополнение к удалению хряща удаление 2-3 мм кости (рис. 10, Б)
• Размер таранного компонента не должен быть больше уже определенного размера большеберцового компонента, при необходимости выбирается меньший размер
- Выбранный таранный резекционный блок фиксируется к таранной кости 2-3 пинами
- С помощью реципроктной пилы выполняется медиальная и латеральная резекция таранной кости. Спилы следует выполнять следующим образом:
• Медиальная поверхность: глубина 6 мм относительно верхнего опила
• Латеральная поверхность: глубина 8 мм относительно верхнего опила
- На задней поверхности таранной кости объем резекции составляет 2-3 мм (см. рис. 10, Б)
- Медиальный и латеральный опилы завершаются долотом. Таким образом формируются практически горизонтальные основания вдоль уже выполненных вертикальных опилов, сохраняется достаточный объем таранной кости и ее кровоснабжение
- Медиальный и латеральный завороты очищаются от остатков тканей кусачками
- Удаляются остатки кости и капсулы из заднего отдела сустава (рис. 10, В)
Нюансы 2 этапа операции:
• В случаях значительного смещения таранной кости относительно вилки голеностопного сустава, что нередко бывает при посттравматических деформациях, таранный резекционный блок можно удалить, а передний вертикальный опил выполнить свободной рукой, сформировав тем самым в передней части таранной кости минимальную ступеньку 2-3 мм
• С тем, чтобы добиться полного тыльного сгибания, задняя капсула голеностопного сустава должна быть удалена полностью, чтобы была видна задняя жировая клетчатка и сухожилия
Ошибки 2 этапа операции:
• Избыточное заднее смещение таранного резекционного блока приведет к избыточной резекции таранной кости, не позволяющей сформировать достаточную опору для таранного компонента, и нестабильности в сагиттальной плоскости
• Если спейсер не вводится в сформированное пространство, а явных признаков контрактуры задней капсулы не видно, может быть выполнена дополнительная резекция. В большинстве случаев такая резекция выполняется со стороны большеберцовой кости. Большеберцовый резекционный блок фиксируется пинами в те же отверстия. Дистальный резекционный блок смещается проксимально на желаемую высоту, и выполняется новый опил
• В случаях, когда сохраняется деформация голеностопного сустава, а сочетанные деформации стопы (например, ва-русная/вальгусная деформация заднего отдела стопы) исключены, необходимо выполнить корригирующие опилы. В большинстве случаев такая коррекция осуществляется за счет соответствующей резекции большеберцовой кости. Большеберцовый резекционный блок устанавливается под нужным углом и фиксируется пинами в новые отверстия. Дистальный резекционный блок перемещается проксимально или дистально до высоты исходного опила. Новый опил пройдет под углом к нему
• При нестабильности голеностопного сустав с обеих сторон попробуйте использовать более толстый вкладыш. Если сустав нестабилен только с одной стороны, следует подумать о релизе связок с одной стороны или реконструкции с другой. Реконструкцию лучше делать после установки окончательных компонентов в случае, если нестабильность сохраняется
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
3 этап: установка пробных компонентов и окончательные опилы:
- Пробный таранный компонент:
• Первым с помощью небольшого импактора устанавливается таранный пробный компонент (рис. 11, А)
• Окошко в задней части компонента позволяет оценить точность его положения относительно заднего опила таранной кости
- Пробный большеберцовый компонент:
• Размер большеберцового компонента определяется с помощью большеберцового измерителя глубины (рис. 11, Б). Последний выбирается с учетом стороны операции (правый/левый) и наподобие крючка цепляется за задний край опила большеберцовой кости. Размер компонента определяется по шкале измерителя
• Устанавливается пробный большеберцовый компонент (рис. 11, В). Его следует располагать максимально плотно к внутренней лодыжке
- Пробный вкладыш:
• Устанавливается пробный 5-мм вкладыш (рис. 11, Г) и дистрактор Хинтерманна снимается. Если натяжение тканей недостаточно, используется вкладыш 7 или 9 мм
- Настоятельно рекомендуем оценить положение компонентов при флюороскопии в нейтральном положении стопы (рис. 12, А). При этом следует обратить внимание на следующее (рис. 12, Б):
• Адекватная длина большеберцового компонента (его задний край должен располагаться на одной линии с задним краем большеберцовой кости, т.е. компонент должен полностью покрывать опил большеберцовой кости)
• Большеберцовый компонент должен соответствовать опилу большеберцовой кости
• Задний край таранного компонента должен соответствовать задней поверхности таранной кости
- По достижении правильного положения таранной кости с помощью кусачек и/или осциллирующей пилы выполняется резекция передней поверхности таранной кости (рис. 13, А)
- Второй пробный таранный компонент (такого же размера, как и первый) с помощью небольшого импактора устанавливается на таранную кость и оценивается его соответствие всем опилам (рис. 13, Б)
- С помощью входящего в набор сверла 4,5 мм в таранной кости формируются два отверстия, и пробный компонент удаляется (рис. 13, В)
- Внимательно осматривается поверхность опилов. При наличии кист выполняется их кюретаж (рис. 13, Г) и они заполняются губчатой костью из резецированных фрагментов костей. Участки склерозированной кости рекомендуется перфорировать 2-мм сверлом
Нюансы 3 этапа операции:
• Точка контакта должна располагаться между 40 и 45% передне-заднего размера большеберцового компонента (если передний край принять за 0%, а задний — за 100%). Если точка контакта смещается назад, добиться связочного баланса будет невозможно
• Максимальное тыльное сгибание стопы обеспечит максимально плотное прилегание компонентов импланта и устранение возможной контрактуры задних мягких тканей
• Флюороскопия позволяет обнаружить возможные костные фрагменты или остеофиты, которые могут стать возможными причинами боли или ограничения движений
Рисунок 14
Рисунок 15
4 этап: установка окончательных компонентов:
- Выбранные окончательные компоненты устанавливаются следующим образом:
• Таранный компонент заполняется костно-тканевым матриксом для заполнения костных кист (рис. 14, А) и устанавливается таким образом, чтобы ножки компонента вошли в сформированные для них отверстия (рис. 14, Б). Для окончательной фиксации компонента используется импактор и молоток (см. рис. 14, Б)
• Большеберцовый компонент вводится вдоль внутренней лодыжки, пока его передний край не встанет вровень с передним краем большеберцовой кости (рис. 14, В). Для окончательной фиксации компонента используется импактор и молоток (см. рис. 14, Г)
• Устанавливается вкладыш (того же размера, что и таранный компонент) (рис. 14, Д)
- Дистрактор снимается и клинически оценивается стабильность и объем движений в суставе
- Как и в отношении пробных имплантов, рекомендуется оценить окончательное положение имплантов при флюороскопии (рис. 15, А-В)
Нюансы 4 этапа операции:
• Активные движения и лимфодренаж помогут ускорить восстановление мягких тканей в первые шесть недель после операции
• В случаях дополнительных остеотомий пяточной кости реконструкции связок и/ или перемещения сухожилий рекомендуется иммобилизация до шести недель
• При артродезировании смежных суставов рекомендуется иммобилизация до восьми недель
• При дополнительной надлодыжечной остеотомии рекомендуется исключение нагрузки на ногу до 8-10 недель
Рисунок 16
5 этап: закрытие раны:
- Послойно ушиваются футляр сухожилий, удерживатель разгибателей (рис. 16, А) и кожа (рис. 16, Б)
- Закладывается не слишком тугая повязка (рис 16, В,Г)
- Стопа фиксируются шиной в нейтральном положении (рис. 16, Д)
