1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Положение на спине, пальцы стопы направлены строго вверх (рис. 3)
- Валик/подушка под тазобедренный сустав на стороне операции для придания стопе описанного положения
- Валик/подушка под голень на стороне операции с тем, чтобы стопа и голеностопный сустав свободно висели над плоскостью стола, что упрощает наложение аппарата наружной фиксации

Нюансы укладки пациента:
• Укладка стопы и голени таким образом, чтобы пальцы были направлены вверх, упрощает наложение аппарата в соответствии с формой и положением стопы и голеностопного сустава

Ошибки укладки пациента:
• При наложении аппарата на голени должно оставаться достаточно свободного пространства между кольцами аппарата и тканями, Валик под голенью может менять расположение мягких тканей. После удаления подушки проксимальное кольцо аппарата не должно касаться кожи (между кольцами и кожей должно оставаться достаточно свободного пространства)

Оснащение:
• Рентгенопрозрачный операционный стол
• Валики/подушки для укладки пациента

Ошибки техники:
• Минимально инвазивные техники, конечно, имеют свои преимущества, однако протяженность доступов должна диктоваться в первую очередь необходимостью адекватной обработки суставных поверхностей

б) Порты и доступы:
- Хирургический доступ аналогичен таковому при артродезе голеностопного сустава с внутренней фиксацией:
• Возможны открытый передний доступ, мини-артротомия, артроскопический артродез или открытый трансмалоберцовый доступ. Выбор доступа нередко диктуется локализацией ранее использованных хирургических доступов
• В настоящей главе мы рассмотрим передний доступ и мини-артротомную технику
- Техника двойной артротомии (рис. 4)
• В условиях дистракции голеностопного сустава с помощью пластинчатого дис-трактора через один артротомный доступ, через другой доступ обрабатываются суставные поверхности
• Затем дистрактор перемещается в другой доступ, и обработка сустава завершается. Надкостница в пределах доступов мобилизуется только минимально
• В случае, представленном на рисунке, для улучшения обзора использованы два дистрактора
- В ходе операции:
• Обеспечьте защиту поверхностного малоберцового нерва, глубокого сосудисто-нервного пучка и сухожилий разгибателей
• Аккуратно обращайтесь с мягкими тканями, избегайте избыточного натяжения краев кожи
• На уровне большеберцово-таранного сочленения минимизируйте мобилизацию надкостницы, в противном случае вы можете нарушить кровоснабжение суставных концов костей

в) Техника операции:

1 этап: обработка суставных поверхностей и провизионная фиксация:
- Наружный фиксатор не заменяет необходимость адекватной обработки суставных поверхностей
- С помощью элеватора удалите весь оставшийся хрящ (рис. 5). После этого перфорируйте субхондральную кость сверлом и/или долотом
- Удалите участки кости, подозрительные в отношении аваскулярного некроза
- Перфорация субхондральной кости обеспечивает выход мезенхимальных стволовых клеток в область артродеза
- Постарайтесь сохранить форму суставных поверхностей большеберцово-таранного сочленения:
• Это увеличивает стабильность фиксации
• И обеспечивает большую площадь контакта для формирования костного блока
- Если не удается добиться необходимого для восстановления опороспособности положения стопы, может быть показан релиз задней капсулы голеностопного сустава или удлинение ахиллова сухожилия
- Костная пластика:
• Используйте чипсы из губчатой аллокости, смешанные с обогащенной тромбоцитами плазмой (рис. 6)
• Выбор метода пластики определяется предпочтениями хирурга
- Голеностопный сустав провизорно фиксируется спицей в анатомичном положении при достижении адекватного соприкосновения суставных поверхностей: нейтральное тыльное/подошвенное сгибание, легкий вальгус заднего отдела стопы, соосность второй плюсневой кости и переднего большеберцового гребня (рис. 7):
• Сагиттальная плоскость:
Голеностопному сустава придается нейтральное между тыльным и подошвенным сгибанием положение
Суставная поверхность таранной кости должна быть центрирована относительно соответствующей суставной поверхности большеберцовой кости
• Фронтальная плоскость:
Стопа должна располагаться в нейтральном положении
Задний отдел стопы—в положении легкого вальгуса (5°)
• Ротация:
Вторая плюсневая кость должна быть соосна переднему большеберцовому гребню
- На рисунке 8 представлены интраоперационные снимки после провизорной фиксации голеностопного сустава в идеальном положении в прямой (рис. 8, А) и боковой (рис. 8, Б) проекциях

Нюансы 1 этапа операции:
• Суставные поверхности таранной и большеберцовой кости должны быть хорошо васкуляризированы. Ни наружная фиксация, ни какой-либо другой метод фиксации не способствует формированию костного блока при отсутствии адекватного кровоснабжения костей

Ошибки 1 этапа операции:
• Фиксация должна выполняться в правильном положении, особенно если используется промоделированный наружный фиксатор или кольцевой фиксатор в традиционной компоновке
• При прочих равных условиях вальгус лучше варуса, наружная ротация лучше внутренней

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Долото или сверла для подготовки суставных поверхностей
• Пин Штейнманна для стабилизации голеностопного сустава на время сборки аппарата наружной фиксации
• С-дуга для контроля положения стопы и голеностопного сустава

2 этап: сборка аппарата наружной фиксации на голени и стопе:
- Хирург должен быть знаком с особенностями той или иной системы наружной фиксации, которую он использует. При необходимости рекомендуется связаться с представителями фирмы-изготовителя фиксатора, чтобы выяснить эти особенности и рекомендуемые значения натяжения спиц
- В представленном здесь примере аппарат был подготовлен заранее и накладывается уже в собранном виде (рис. 9, А). Аппарат накладывается в соответствии с формой нижней трети голени и стопы (здесь уже проведены спицы через стопу, рис. 9, Б). Под голень подложены подушки, стопа располагается перпендикулярно плоскости операционного стола
- Между кольцами аппарата и голенью и пяточной костью должно оставаться достаточно свободного пространства. Валик под голенью может давать ложное ощущение, что места между голенью и аппаратом вполне достаточно. Удалите валик и убедитесь, что это действительно так. Ширина свободного пространства должна составлять по меньшей мере 1 см (рис. 10, А)
- Фиксация стопы:
• Подошвенная поверхность стопы должна оставаться дистальнее нижнего края аппарата. Это обеспечит проведение спиц в идеальном положении, а также возможность нагрузки на стопу в послеоперационном периоде даже без специального подстопника
• Первая спица проводится через передний отдел стопы, с помощью нее стопа «подвешивается» к рамке аппарата (рис. 10, Б) и центрируется относительно нее. Эта спица пока только фиксируется в аппарате, но не натягивается
• Через пяточную кость проводятся две спицы под углом 60-80° друг к другу и также пока не натягиваются (рис. 11, А, Б)
• Проводится спица через средний отдел стопы или дополнительная спица через передний отдел стопы. Эти спицы фиксируются к аппарату с помощью консольных приставок и также пока не натягиваются
• Дистальную базу аппарата можно замкнуть спереди от стопы для исключения деформации аппарата при натяжении спиц
• После введения последней спицы (через средний отдел стопы) все спицы натягиваются, последней натягивается спица в пяточной кости (рис. 11, В). Если дистальная база аппарата остается незамкнутой спереди, сначала натягиваются спицы в переднем отделе (они, таким образом, как бы замыкают дистальную базу спереди), а затем — в пяточной кости
- Фиксация проксимальных баз аппарата:
• На уровне проксимального кольца проводится одна или несколько спиц, спицы натягиваются. Как вариант, спицы можно фиксировать, но пока не натягивать до достижения идеального положения аппарата относительно голени
• Еще раз повторим, что перед введением любых спиц на уровне стопы и голени необходимо обеспечить идеальное положение аппарата, поскольку после фиксации изменить его положение будет сложно. Небольшие изменения положения голеностопного сустава, заднего отдела стопы и проксимальной базы аппарата на этом этапе все же возможны несмотря на провизорную фиксацию голеностопного сустава спицей
• Спицы проводится с учетом анатомии сосудов и нервов и под углом друг к другу, максимально близким к 90°:
- Хирург удерживает дистальную базу аппарата и максимально идеально центрирует аппарат относительно дистальной трети голени, а ассистент проводит в этом положении несколько спиц или стержней для фиксации проксимальной базы (рис. 12, А)
• Обычно сначала весь аппарат фиксируется к голени одним стержнем в области проксимального кольца
• В идеале два стержня вводятся со стороны медиальной поверхности большеберцовой кости, а третий — со стороны передней. Этот третий стержень направляется несколько медиально с тем, чтобы обеспечить бикортикальную фиксацию
• Проксимальное кольцо аппарата должно быть идеально центрировано относительно голени (рис. 12, Б)
- Для более стабильной фиксации стопы еще один стержень можно ввести сзади наперед аксиально в пяточную кость и фиксировать к дистальной базе аппарата (рис. 13)

Нюансы 2 этапа операции:
• Чтобы исключить перегрев тканей/ко-сти при введении спиц; возможный их некроз с последующим инфицированием и/или расшатыванием чрескостных элементов, вводить спицы/стержни рекомендуется при постоянном орошении холодным физиологическим раствором или удерживая спицу салфеткой, смоченной холодным раствором
• С тем, чтобы получить максимально стабильную конструкцию аппарата, вводите чрескостные элементы строго в плоскости колец или непосредственно по их поверхности

Ошибки 2 этапа операции:
• Между базами аппарата и голенью и задней поверхностью пяточной кости должно оставаться достаточно свободного места
• Если дистальное кольцо аппарата не замкнуто и первыми натягиваются спицы в пяточной кости, последующее натягивание более дистальных спиц приведет к потере натяжения пяточных спиц
• Все спицы и стержни должны проводиться бикортикально. Монокортикальное рассверливание и введение стержней ведет к перегреванию кости и увеличивает риск инфекции/расшатывания чрескостных элементов

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Комплект расходных материалов для аппарата наружной фиксации, ключей и спиценатягивателей

3 этап: проведение спиц в таранную кость и компрессия голеностопного сустава:
- Проведение спиц в таранную кость:
• По завершении фиксации в аппарате стопы и голени через таранную кость проводятся 1-2 спицы, которые фиксируются только к дистальной базе аппарата
• Промежуточное полукольцо, фиксированное к дистальной базе, служит местом фиксации таранных спиц. Нередко таранные спицы фиксируются к этому полукольцу с использованием консольных приставок
• На рисунке 14, А показана компоновка аппарата с проведенными в таранную кость спицами со стороны наружной поверхности стопы и голеностопного сустава. При некотором приближении (рис. 14, Б) видно, что одна из этих спиц фиксирована непосредственно к промежуточному полукольцу, в вторая — на консольных приставках
• Спицы в таранной кости натягиваются так же, как и все остальные
- Компрессия голеностопного сустава:
• По завершении фиксации всех чрескостных элементов дистальная база аппарата (состоящая из дистального и промежуточного колец/полуколец) на резьбовых стержнях приближается к проксимальной базе. При усилении компрессии делать это будет все сложней
• На рисунке 15, А показан окончательный вид аппарата. На рисунке 15, Б представлен момент осуществления компрессии в аппарате (сближение проксимальной и дистальной баз аппарата на резьбовых стержнях)
- Интраоперационный флюороскопический контроль подтверждает правильное положение голеностопного сустава (рис. 15, В, Г)
- Провизорную спицу в момент компрессии можно не удалять — она служит как внутренняя направляющая «рельса»,, однако по большому счету она не нужна и ее можно удалить как до, так и после компрессии

Нюансы 3 этапа операции:
• Во избежание компрессии на уровне подтаранного сустава спицы, проведенные через таранную кость необходимо фиксировать к дистальной базе аппарата
• При адекватной компрессии эти спицы могут изгибаться, что хорошо видно на рентгенограммах

Ошибки 3 этапа операции:
• Спицы через таранную кость проводятся для того, чтобы защитить подтаранный сустав. Если этих спиц нет, то сближение проксимальной и дистальной баз аппарата вызовет компрессию не только на уровне голеностопного сустава, но и приведет к нежелательной компрессии на уровне подтаранного сустава
• Проведение спиц через лодыжки ограничит возможности компрессии голеностопного сустава, они должны проводиться строго через таранную кость

Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Комплект расходных материалов для аппарата наружной фиксации, ключей и спиценатягивателей

Спорные моменты 3 этапа операции:
• Некоторые хирурги рекомендуют одновременно с компрессией голеностопного сустава выполнять дистракцию подтаранного сустава. Мы так делаем в случаях, когда видим ранние дегенеративные изменения подтаранного сустава

- Также рекомендуем "Уход после артродеза голеностопного сустава с использованием аппарата наружной фиксации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.7.2022