Показания, подготовка к углубляющей трохлеопластике коленного сустава
Показания:
а) Тяжелая дисплазия блока мыщелка бедра с развитием нестабильности надколенника
б) Типы В и D дисплазии блока по Dejours (т. е. пациенты с надблоковой шпорой, рис. 1)
РИСУНОК 34.1 Дисплазия блока, тип А: симптом пересечения на рентгенограмме в боковой проекции. Блок более мелкий, чем в норме, но тем не менее симметричный и вогнутый.
Дисплазия блока, тип В: симптом пересечения и надблоковая шпора. На аксиальных изображениях блок выглядит плоским, весь блок возвышается относительно остальной части бедра.
Дисплазия блока, тип С: симптом пересечения и двойной контур на рентгенограмме в боковой проекции. Возвышения блока нет, на аксиальных изображениях латеральная фасетка выпуклая, а медиальная — гипопластична.
Дисплазия блока, тип D: симптом пересечения, надблоковая шпора, симптом двойного контура. На аксиальных изображениях выраженная асимметрия высоты фасеток, называемая «уступом».
в) Варианты лечения:
• Углубляющая трохлеопластика у таких пациентов является самым надежным методом лечения рецидивирующей нестабильности надколенника. Остальные «менее инвазивные» процедуры не позволяют устранить лежащие в основе этого состояния костные изменения
• Кроме этого, всем таким пациентам показана реконструкция медиальной бедренно-надколенниковой связки (МБНС), поскольку на фоне многочисленных вывихов эта связка или значительно ослаблена, или повреждена. Отказ от ее реконструкции является фактором риска рецидива нестабильности.
г) Ошибки при выборе показаний:
• При минимально выраженной дисплазии блока данная операция не может считаться оптимальным методом лечения
• Надблоковая шпора хорошо видна на рентгенограмме в боковой проекции, а лучше всего оценить ее выраженность позволяют магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ). На аксиальных рентгенограммах (проекции Merchant или «восход надколенника») этот симптом часто не виден. Показанием к операции является не уплощение блока, видимое на аксиальных изображениях, а выраженное возвышение у проксимального края блока
• При дисплазиях типа А и С по Dejour такая операция чаще всего не нужна, поскольку при этих вариантах дисплазии надблоковая шпора отсутствует
• Результаты хирургического лечения скорее всего будут неоднозначны у пациентов с выраженным пателлофеморальным артрозом. Отсутствие суставного хряща делает кость более уязвимой, и она может ломаться при попытках углубления блоковой борозды
д) Спорные вопросы при выборе показаний:
• Очаговые поражения хряща надколенника или блока бедра не являются абсолютными противопоказаниями к операции, хотя некоторые хирурги в подобных случаях отказываются от этой операции
• При дисплазии блока в сочетании с patella alta в качестве лечения возможно выполнение дистализации бугристости большеберцовой кости, которая позволяет эффективно нивелировать влияние надблоковой шпоры на механику надколенника за счет того, что надколенник перемещается в истинную борозду
Обследование и лучевая диагностика:
а) Каждому пациенту назначается рентгенография в прямой, боковой и аксиальной проекциях, а также другие методы исследования, позволяющие более детально оценить костную анатомию и выявить возможные сопутствующие изменения мягких тканей и суставного хряща. Из таких методов сегодня чаще всего назначается МРТ, которая позволяет визуализировать и кости, и мягкие ткани
б) На рентгенограмме в боковой проекции можно увидеть симптом пересечения (показывающий, в какой точке блок становится плоским) и надблоковую шпору. Эти находки встречаются при типах В и D дисплазии блока по Dejours. Эти изменения на рентгенограммах необходимо идентифицировать обязательно, поскольку именно они подлежат коррекции во время операции (рис. 2)
в) Трехмерная КТ-реконструкция также позволяет достаточно четко увидеть надблоковую шпору, которую необходимо корригировать во время оперативного вмешательства (рис. 3).
г) Симптом «J», т. е. латеральное смещение надколенника при терминальном разгибании коленного сустава, свидетельствует о наличии надблоковой шпоры, смещающей надколенник латерально, о высоком стоянии надколенника, либо и о том, и о другом. Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений, проявляющееся увеличением индекса TTTG (бугристость-блоковая борозда) или изменением Q-угла, также влияет на трекинг надколенника, приводя к его изменениям, однако симптом «J» появляется только при наличии надблоковой шпоры или при высоком стоянии надколенника, а потому является ключевым клиническим признаком. Не всякая дисплазия блока характеризуется наличием этого симптома, поскольку надколенник может двигаться и с другой стороны от шпоры.
РИСУНОК 34.2 На рентгенограмме в боковой проекции видна надблоковая шпора (зеленая пунктирная линия) и симптом пересечения, т. е. точка, где красная пунктирная линия (латеральный мыщелок) пересекается с синей пунктирной линией (блоковой бороздой).
В области этого пересечения борозда становится плоской, т. е. высота ее достигает высоты латерального мыщелка бедра. Выше этого пересечения борозда становится выпуклой и возвышается над уровнем кортикальной пластинки диафиза бедра — это надблоковая шпора.
РИСУНОК 34.3 На трехмерной КТ-реконструкции хорошо видна надблоковая шпора.
Хирургическая анатомия:
а) Блоковая борозда представляет собой дистальное продолжение передней кортикальной пластинки бедренной кости и является костным стабилизатором надколенника при движениях в коленном суставе
б) Вывих надколенника чаще всего происходит в пределах первых 20-30° сгибания, поскольку в этих пределах надколенник двигается вне блоковой борозды
в) Если посмотреть на аксиальные срезы нормального коленного сустава, вы увидите, что латеральная фасетка блока в большей степени выстоит вперед по сравнению с медиальной
г) В случае дисплазии блока с формированием надблоковой шпоры верхний край блока возвышается относительно передней кортикальной пластинки бедра, т. е. становится не вогнутым, как в норме, а выпуклым. Такие изменения на рентгенограммах называют «надблоковой шпорой». Эта шпора смещает надколенник латерально, приводя к его малтрекингу и вывиху
Положение пациента:
а) Стандартный операционный стол (рентгенопрозрачный операционный стол не нужен)
б) Положение на спине с валиком под ягодицей на стороне операции, однако использование рентгенопрозрачного треугольника избавляет от необходимости использовать валик
в) Нестерильный турникет в верхней трети бедра.
г) Нюансы укладки пациента:
• Пациента следует сместить в нижнюю часть операционного стола, что позволит свободно пользоваться С-дугой для флюороскопического контроля в боковой проекции при реконструкции МБНС
д) Ошибки укладки пациента:
• Наложение турникета слишком низко может помешать проксимальному расширению доступа
е) Оснащение:
• Стандартный операционный стол
• Нестерильный турникет, раздуваемый до 300 мм рт. ст.
ж) Спорные вопросы укладки пациента:
• Некоторые хирурги не используют флюороскопический контроль при реконструкции МБНС, что, надо сказать, приводит к большей вариабельности в выборе точки для формирования бедренного канала, а это наиболее важный момент реконструкции МБНС
