Показания, подготовка к артропластике бедренно-надколенникового сустава
Показания:
а) Артропластика бедренно-надколенникового сустава (PFA) показана только в завершающей стадии изолированного дегенеративного поражения этого сустава у пациентов, у которых этот метод лечения можно считать оправданным (в расчет принимается возраст пациента, уровень функциональной активности и выживаемость протезов)
б) Грубые рентгенологические дегенеративные изменения бедренно-надколенникового сустава позволяют прогнозировать более оптимальные результаты этой операции
в) Наиболее идеальными кандидатами для PFA являются пациенты с дегенеративным поражением бедренно-надколенникового сустава на фоне дисплазии блока мыщелка бедра. Вероятность прогрессирования остеоартрита бедренно-большеберцового сочленения у таких пациентов не высока
г) PFA позволяет корригировать различные аспекты дисплазии блока и оптимизировать тем самым измененный трекинг надколенника.
д) Ошибки при выборе показаний:
• PFA не может являться методом лечения боли в переднем отделе коленного сустава при отсутствии соответствующих рентгенологических изменений
• Результаты PFA непредсказуемы у пациентов с признаками бедренно-надколенникового артроза по данным КТ и МРТ, но отсутствием выраженных изменений на рентгенограммах
• Противопоказаниями к операции является воспалительный артрит и ранние признака бедренно-большеберцового остеоартрита
• При хроническом вывихе надколенника деформация может быть настолько грубой, что стабильность PFA имплантов не может быть обеспечена. В таких случаях первым этапом или одновременно может быть выполнена остеотомия бугристости большеберцовой кости
• PFA не рекомендуется пациентам с вальгусной деформация >8° или варусной деформацией >5°, а также пациентам со значительным индексом массы тела
е) Спорные вопросы при выборе показаний:
• До сих пор не прекращаются дебаты в отношении применения при изолированном бедренно-надколенниковом артрозе тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) вместо PFA. Эти споры, в общем, аналогичны спорам о том, какое эндопротезирование лучше при изолированном однокамерном бедренно-большеберцовом артрозе, — тотальное или одномыщелковое
• В многочисленных исследованиях показано, что ТКА более эффективно при изолированном бедренно-надколенниковом артрозе, поскольку оно позволяет свести на нет риск прогрессирования дегенеративного поражения других отделов коленного сустава
• В ретроспективных исследованиях показаны одинаковые результаты оценки по шкале KSS для ТКА и PFA при изолированном бедренно-надколенниковом артрозе, тогда как результаты оценки по шкале UCLA для PFA выше, длительность пребывания пациентов в стационаре меньше, интраоперационная кровопотеря при PFA также ниже
• Ни в одном исследовании не рассматриваются теоретические преимущества PFA перед ТКА, включающие более естественные ощущения пациентами собственного коленного сустава, возможность более интенсивно заниматься низкоэнергетическими нагрузками и более простая конверсия в ТКА с минимальной потерей костной ткани при необходимости такой конверсии.
Обследование и лучевая диагностика перед артропластикой бедренно-надколенникового сустава
а) Боль в переднем отделе коленного сустава, которая усиливается при ходьбе по лестнице, подъеме или спуске по наклонной поверхности, при сидении и уменьшается или полностью исчезает при ходьбе по горизонтальной поверхности
б) Обязательно проводится исчерпывающее обследование коленного и тазобедренного суставов, поскольку боль в переднем отделе коленного сустава может быть проявлением поражения тазобедренного сустава
в) Необходимо исключение бедренно-большеберцового артроза, обследование коленного сустава на предмет повреждения менисков и крестообразных связок. Ни то, ни другое не являются абсолютными противопоказаниями к PFA, однако при их наличии больше голосов будет в пользу ТКА
г) Оцениваются и сравниваются с противоположным коленным суставом стабильность надколенника, симптомы предчувствия вывиха, наклон надколенника, значения Q-yma, наличие симптома «J»
д) Рентгенологическое обследование включает полноразмерные рентгенограммы конечности целиком, рентгенограммы коленного сустава стоя в переднезадней проекции, в заднепередней проекции при сгибании, боковой проекции и проекции Merchant (рис. 1)
е) Рентгенограммы в боковой проекции должны быть высокого качества и обеспечивать возможность диагностики дисплазии блока (описанные DeJour симптом пересечения, надблоковая шпора и двойной контур) (рис. 2)
ж) КТ и МРТ обычно при этой патологии не назначаются, за исключением случаев тяжелой деформации или минимально выраженных дегенеративных изменений, либо если планируется остеотомия бугристости или трохлеопластика.
Хирургическая анатомия:
а) С анатомией переднего отдела коленного сустава хорошо знакомы все хирурги, занимающиеся проблемами коленного сустава
б) В каждом конкретном случае, с тем чтобы добиться правильного позиционирования бедренного компонента и коррекции деформации, необходимо принимать во внимание такие анатомические факторы, как интервал TT-TG, Q-угол (рис. 3), симптом J, наклон надколенника (рис. 4).
Положение пациента:
а) Укладка пациента аналогична укладке пациентов для ТКА. Используются стандартные приемы и стандартные меры предосторожности.
б) Нюансы укладки пациента:
• Валик под ягодицу оперируемой конечности позволяет устранить наружную ротацию конечности
• В зависимости от индивидуальных предпочтений хирурга можно использовать турникет
