МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

Порты и доступы:
а) Доступ для PFA аналогичен доступу для ТКА: чаще всего используется стандартная медиальная парапателлярная артротомия (рис. 5)
б) Чтобы эвертировать надколенник, длина разреза должна быть практически такой же, как при ТКА
в) В зависимости от предпочтений хирурга можно использовать субвастус или мидвастус доступы.

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

Техника операции артропластики бедренно-надколенникового сустава

Нюансы техники:
• При формировании доступа необходимо защитить внутренний мыщелок бедра, мениски и межменисковую связку
• Добиться лучшей мобилизации надколенника позволяет релиз части жирового тела от большеберцовой кости, при этом опять же необходимо сохранить целостность межменисковой связки.

Ошибки техники:
• В исследованиях in vitro показано, что суставной хрящ высыхает и начинается гибель хондроцитов уже через 10 минут. Поэтому важно как можно чаще орошать хрящ физиологическим раствором, что не так важно, скажем, при ТКА.

1 этап: установка направителя/передняя резекция:

а) После стандартного доступа в костномозговой канал бедренной кости в той же точке и направлении, что и при ТКА, вводится направляющий стержень (рис. 6, А)

б) На стержень устанавливается направитель передней резекции и его положение оценивается с помощью стилуса. Передняя резекция должна выполняться в один уровень с передней кортикальной пластинкой бедра в области проксимальной части блока (рис. 6, Б)

в) С помощью этого первого направителя устанавливается наружная/внутренняя ротация бедренного компонента. Этот этап операции технически сложен и очень важен для обеспечения трекинга надколенника и функционирования коленного сустава в целом

г) После выбора необходимого положения направитель фиксируется пинами и стандартной пилой выполняется передний опил (рис. 6, В и Г)

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

д) Нюансы 1 этапа:
• Положение интрамедуллярного стержня влияет на сагиттальный профиль переднего опила, поэтому стержень должен устанавливаться строго по оси бедра
• Внутренняя/наружная ротация направителя должна выбираться исходя из положения трансэпикондилярной оси, а также относительно плато большеберцовой кости. Блок мыщелка бедра нередко гипертрофирован или диспластичен, поэтому использовать его в качестве референсного ориентира нельзя
• Оптимальной ротацией считается ротация, соответствующая наружной ротации трансэпикондилярной оси или несколько превышающая ее

е) Ошибки 1 этапа:
• Передняя резекция должна быть максимально возможной и в то же время не должна приводить к запиливанию полотна в переднюю кортикальную пластинку бедра
• Согласно классическим преставлениям, необходимо избегать внутренней ротации бедренного компонента, однако избыточная наружная его ротация также не нужна, поскольку она приводит к уменьшению высоты латерального блокового гребня и более высокой вероятности наружного подвывиха надколенника

ж) Инструментарий и импланты 1 этапа:
• Большинство хирургов отдают предпочтение имплантам второго поколения, которые имплантируются по типу «наложения», когда передний опил выполняется также, как при ТКА, с полным удалением проксимальной части блока. Импланты первого поколения устанавливались методом «вставки», т.е. встраивались в естественный блок мыщелка бедра, что у пациентов с дисплазией сопровождалось высоким риском несостоятельности импланта

2 этап: обработка мыщелка бедра:

а) Каждая система имплантации характеризуется собственной технологией резекции блоковой борозды, обеспечивающей установку бедренного компонента протеза заподлицо или несколько глубже по отношению к сохраняемому хрящевому покрытию межмыщелковой вырезки (рис. 7, А-Г)

б) Бедренный компонент устанавливается максимально латерально, чтобы обеспечить оптимальный трекинг надколенника у пациентов с дисплазией блока (рис. 8, А и Б)

в) Выбирается положение импланта во фронтальной плоскости (варус/вальгус) и его ориентация, обеспечивающая максимально гладкое скольжение надколенника в проксимальной части в раннюю фазу сгибания и дистальной части в начале разгибания

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

г) Нюансы 2 этапа:
• При наиболее выраженных дисплазиях может казаться, что имплант расположен слишком латерально, однако такое положение позволяет корригировать подвывих надколенника без остеотомии бугристости большеберцовой кости
• В области дистальной границы между нативным хрящом и имплантом последний должен лежать на одном уровне или несколько глубже поверхности хряща, промежуток между имплантом и хрящом не должен превышать 2 мм

д) Ошибки 2 этапа:
• Имплант не должен выходить за границу латерального края мыщелка бедра, в противном случае он станет источником импинджмента с окружающими мягкими тканями (рис. 9)
• Не следует располагать имплант слишком дистально, где он может вызвать импинджмент с ПКС либо «спрыгивание» надколенника при его движении от импланта к межмыщелковой вырезке. Иногда для этого необходимо резецировать несколько больше кости дистального конца бедра (рис. 10)

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава
Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава
Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

3 этап: обработка надколенника и пробное вправление:

а) Надколенник обрабатывается таким же образом, как и при ТКА (рис. 11). Надколенниковый компонент протеза также медиализируется стандартным образом (рис. 12)

б) Устанавливаются пробные компоненты протеза и оценивается объем движений в коленном суставе, осуществляется наружная и внутренняя ротация большеберцовой кости, оценивается трекинг надколенника во всех положениях коленного сустава (рис. 13).

в) Нюансы 3 этапа:
• Учитывая возможность последующей конверсии в ТКА предпочтительно использовать тот же надколенниковый компонент, что и при ТКА
• Увеличение толщины надколенника на 1-2 мм обычно хорошо переносится пациентами, однако более значительное его утолщение может стать причиной боли в коленном суставе (рис. 14)
• Для сопоставления и фиксации мягких тканей по ходу доступа во время тестирования пробных компонентов можно воспользоваться цапками для белья

г) Спорные вопросы 3 этапа:
• От латерального релиза при этих операциях большинство хирургов уже отказались. Релиз выполняется лишь в редких случаях, когда сохраняется значительный наклон надколенника и вывести его в нейтральное положение во время пробного вправления не удается.

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

4 этап: цементирование и установка окончательных компонентов:

а) Все поверхности опилов тщательно очищаются с помощью системы пульс-лаважа, после чего раздувается турникет, если он не был раздут ранее

б) Последовательно устанавливаются бедренный и надколенниковый компоненты протеза. Выполняется окончательная оценка трекинга надколенника, во время которой оценивается необходимость в дополнительном удлинении латерального удерживателя, резекции жирового тела или синовиальной оболочки (рис. 15 и 16)

в) Коленный сустав промывается и операционная рана ушивается стандартным образом

г) Выполняется рутинная контрольная рентгенография в прямой и боковой проекциях (рис. 17)

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после артропластики бедренно-надколенникового сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.4.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.