Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава
Порты и доступы:
а) Доступ для PFA аналогичен доступу для ТКА: чаще всего используется стандартная медиальная парапателлярная артротомия (рис. 5)
б) Чтобы эвертировать надколенник, длина разреза должна быть практически такой же, как при ТКА
в) В зависимости от предпочтений хирурга можно использовать субвастус или мидвастус доступы.
Техника операции артропластики бедренно-надколенникового сустава
Нюансы техники:
• При формировании доступа необходимо защитить внутренний мыщелок бедра, мениски и межменисковую связку
• Добиться лучшей мобилизации надколенника позволяет релиз части жирового тела от большеберцовой кости, при этом опять же необходимо сохранить целостность межменисковой связки.
Ошибки техники:
• В исследованиях in vitro показано, что суставной хрящ высыхает и начинается гибель хондроцитов уже через 10 минут. Поэтому важно как можно чаще орошать хрящ физиологическим раствором, что не так важно, скажем, при ТКА.
1 этап: установка направителя/передняя резекция:
а) После стандартного доступа в костномозговой канал бедренной кости в той же точке и направлении, что и при ТКА, вводится направляющий стержень (рис. 6, А)
б) На стержень устанавливается направитель передней резекции и его положение оценивается с помощью стилуса. Передняя резекция должна выполняться в один уровень с передней кортикальной пластинкой бедра в области проксимальной части блока (рис. 6, Б)
в) С помощью этого первого направителя устанавливается наружная/внутренняя ротация бедренного компонента. Этот этап операции технически сложен и очень важен для обеспечения трекинга надколенника и функционирования коленного сустава в целом
г) После выбора необходимого положения направитель фиксируется пинами и стандартной пилой выполняется передний опил (рис. 6, В и Г)
д) Нюансы 1 этапа:
• Положение интрамедуллярного стержня влияет на сагиттальный профиль переднего опила, поэтому стержень должен устанавливаться строго по оси бедра
• Внутренняя/наружная ротация направителя должна выбираться исходя из положения трансэпикондилярной оси, а также относительно плато большеберцовой кости. Блок мыщелка бедра нередко гипертрофирован или диспластичен, поэтому использовать его в качестве референсного ориентира нельзя
• Оптимальной ротацией считается ротация, соответствующая наружной ротации трансэпикондилярной оси или несколько превышающая ее
е) Ошибки 1 этапа:
• Передняя резекция должна быть максимально возможной и в то же время не должна приводить к запиливанию полотна в переднюю кортикальную пластинку бедра
• Согласно классическим преставлениям, необходимо избегать внутренней ротации бедренного компонента, однако избыточная наружная его ротация также не нужна, поскольку она приводит к уменьшению высоты латерального блокового гребня и более высокой вероятности наружного подвывиха надколенника
ж) Инструментарий и импланты 1 этапа:
• Большинство хирургов отдают предпочтение имплантам второго поколения, которые имплантируются по типу «наложения», когда передний опил выполняется также, как при ТКА, с полным удалением проксимальной части блока. Импланты первого поколения устанавливались методом «вставки», т.е. встраивались в естественный блок мыщелка бедра, что у пациентов с дисплазией сопровождалось высоким риском несостоятельности импланта
2 этап: обработка мыщелка бедра:
а) Каждая система имплантации характеризуется собственной технологией резекции блоковой борозды, обеспечивающей установку бедренного компонента протеза заподлицо или несколько глубже по отношению к сохраняемому хрящевому покрытию межмыщелковой вырезки (рис. 7, А-Г)
б) Бедренный компонент устанавливается максимально латерально, чтобы обеспечить оптимальный трекинг надколенника у пациентов с дисплазией блока (рис. 8, А и Б)
в) Выбирается положение импланта во фронтальной плоскости (варус/вальгус) и его ориентация, обеспечивающая максимально гладкое скольжение надколенника в проксимальной части в раннюю фазу сгибания и дистальной части в начале разгибания
г) Нюансы 2 этапа:
• При наиболее выраженных дисплазиях может казаться, что имплант расположен слишком латерально, однако такое положение позволяет корригировать подвывих надколенника без остеотомии бугристости большеберцовой кости
• В области дистальной границы между нативным хрящом и имплантом последний должен лежать на одном уровне или несколько глубже поверхности хряща, промежуток между имплантом и хрящом не должен превышать 2 мм
д) Ошибки 2 этапа:
• Имплант не должен выходить за границу латерального края мыщелка бедра, в противном случае он станет источником импинджмента с окружающими мягкими тканями (рис. 9)
• Не следует располагать имплант слишком дистально, где он может вызвать импинджмент с ПКС либо «спрыгивание» надколенника при его движении от импланта к межмыщелковой вырезке. Иногда для этого необходимо резецировать несколько больше кости дистального конца бедра (рис. 10)
3 этап: обработка надколенника и пробное вправление:
а) Надколенник обрабатывается таким же образом, как и при ТКА (рис. 11). Надколенниковый компонент протеза также медиализируется стандартным образом (рис. 12)
б) Устанавливаются пробные компоненты протеза и оценивается объем движений в коленном суставе, осуществляется наружная и внутренняя ротация большеберцовой кости, оценивается трекинг надколенника во всех положениях коленного сустава (рис. 13).
в) Нюансы 3 этапа:
• Учитывая возможность последующей конверсии в ТКА предпочтительно использовать тот же надколенниковый компонент, что и при ТКА
• Увеличение толщины надколенника на 1-2 мм обычно хорошо переносится пациентами, однако более значительное его утолщение может стать причиной боли в коленном суставе (рис. 14)
• Для сопоставления и фиксации мягких тканей по ходу доступа во время тестирования пробных компонентов можно воспользоваться цапками для белья
г) Спорные вопросы 3 этапа:
• От латерального релиза при этих операциях большинство хирургов уже отказались. Релиз выполняется лишь в редких случаях, когда сохраняется значительный наклон надколенника и вывести его в нейтральное положение во время пробного вправления не удается.
4 этап: цементирование и установка окончательных компонентов:
а) Все поверхности опилов тщательно очищаются с помощью системы пульс-лаважа, после чего раздувается турникет, если он не был раздут ранее
б) Последовательно устанавливаются бедренный и надколенниковый компоненты протеза. Выполняется окончательная оценка трекинга надколенника, во время которой оценивается необходимость в дополнительном удлинении латерального удерживателя, резекции жирового тела или синовиальной оболочки (рис. 15 и 16)
в) Коленный сустав промывается и операционная рана ушивается стандартным образом
г) Выполняется рутинная контрольная рентгенография в прямой и боковой проекциях (рис. 17)
