МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Операции на коленном суставе
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

Порты и доступы:
а) Доступ для PFA аналогичен доступу для ТКА: чаще всего используется стандартная медиальная парапателлярная артротомия (рис. 5)
б) Чтобы эвертировать надколенник, длина разреза должна быть практически такой же, как при ТКА
в) В зависимости от предпочтений хирурга можно использовать субвастус или мидвастус доступы.

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

Техника операции артропластики бедренно-надколенникового сустава

Нюансы техники:
• При формировании доступа необходимо защитить внутренний мыщелок бедра, мениски и межменисковую связку
• Добиться лучшей мобилизации надколенника позволяет релиз части жирового тела от большеберцовой кости, при этом опять же необходимо сохранить целостность межменисковой связки.

Ошибки техники:
• В исследованиях in vitro показано, что суставной хрящ высыхает и начинается гибель хондроцитов уже через 10 минут. Поэтому важно как можно чаще орошать хрящ физиологическим раствором, что не так важно, скажем, при ТКА.

1 этап: установка направителя/передняя резекция:

а) После стандартного доступа в костномозговой канал бедренной кости в той же точке и направлении, что и при ТКА, вводится направляющий стержень (рис. 6, А)

б) На стержень устанавливается направитель передней резекции и его положение оценивается с помощью стилуса. Передняя резекция должна выполняться в один уровень с передней кортикальной пластинкой бедра в области проксимальной части блока (рис. 6, Б)

в) С помощью этого первого направителя устанавливается наружная/внутренняя ротация бедренного компонента. Этот этап операции технически сложен и очень важен для обеспечения трекинга надколенника и функционирования коленного сустава в целом

г) После выбора необходимого положения направитель фиксируется пинами и стандартной пилой выполняется передний опил (рис. 6, В и Г)

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

д) Нюансы 1 этапа:
• Положение интрамедуллярного стержня влияет на сагиттальный профиль переднего опила, поэтому стержень должен устанавливаться строго по оси бедра
• Внутренняя/наружная ротация направителя должна выбираться исходя из положения трансэпикондилярной оси, а также относительно плато большеберцовой кости. Блок мыщелка бедра нередко гипертрофирован или диспластичен, поэтому использовать его в качестве референсного ориентира нельзя
• Оптимальной ротацией считается ротация, соответствующая наружной ротации трансэпикондилярной оси или несколько превышающая ее

е) Ошибки 1 этапа:
• Передняя резекция должна быть максимально возможной и в то же время не должна приводить к запиливанию полотна в переднюю кортикальную пластинку бедра
• Согласно классическим преставлениям, необходимо избегать внутренней ротации бедренного компонента, однако избыточная наружная его ротация также не нужна, поскольку она приводит к уменьшению высоты латерального блокового гребня и более высокой вероятности наружного подвывиха надколенника

ж) Инструментарий и импланты 1 этапа:
• Большинство хирургов отдают предпочтение имплантам второго поколения, которые имплантируются по типу «наложения», когда передний опил выполняется также, как при ТКА, с полным удалением проксимальной части блока. Импланты первого поколения устанавливались методом «вставки», т.е. встраивались в естественный блок мыщелка бедра, что у пациентов с дисплазией сопровождалось высоким риском несостоятельности импланта

2 этап: обработка мыщелка бедра:

а) Каждая система имплантации характеризуется собственной технологией резекции блоковой борозды, обеспечивающей установку бедренного компонента протеза заподлицо или несколько глубже по отношению к сохраняемому хрящевому покрытию межмыщелковой вырезки (рис. 7, А-Г)

б) Бедренный компонент устанавливается максимально латерально, чтобы обеспечить оптимальный трекинг надколенника у пациентов с дисплазией блока (рис. 8, А и Б)

в) Выбирается положение импланта во фронтальной плоскости (варус/вальгус) и его ориентация, обеспечивающая максимально гладкое скольжение надколенника в проксимальной части в раннюю фазу сгибания и дистальной части в начале разгибания

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

г) Нюансы 2 этапа:
• При наиболее выраженных дисплазиях может казаться, что имплант расположен слишком латерально, однако такое положение позволяет корригировать подвывих надколенника без остеотомии бугристости большеберцовой кости
• В области дистальной границы между нативным хрящом и имплантом последний должен лежать на одном уровне или несколько глубже поверхности хряща, промежуток между имплантом и хрящом не должен превышать 2 мм

д) Ошибки 2 этапа:
• Имплант не должен выходить за границу латерального края мыщелка бедра, в противном случае он станет источником импинджмента с окружающими мягкими тканями (рис. 9)
• Не следует располагать имплант слишком дистально, где он может вызвать импинджмент с ПКС либо «спрыгивание» надколенника при его движении от импланта к межмыщелковой вырезке. Иногда для этого необходимо резецировать несколько больше кости дистального конца бедра (рис. 10)

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава
Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава
Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

3 этап: обработка надколенника и пробное вправление:

а) Надколенник обрабатывается таким же образом, как и при ТКА (рис. 11). Надколенниковый компонент протеза также медиализируется стандартным образом (рис. 12)

б) Устанавливаются пробные компоненты протеза и оценивается объем движений в коленном суставе, осуществляется наружная и внутренняя ротация большеберцовой кости, оценивается трекинг надколенника во всех положениях коленного сустава (рис. 13).

в) Нюансы 3 этапа:
• Учитывая возможность последующей конверсии в ТКА предпочтительно использовать тот же надколенниковый компонент, что и при ТКА
• Увеличение толщины надколенника на 1-2 мм обычно хорошо переносится пациентами, однако более значительное его утолщение может стать причиной боли в коленном суставе (рис. 14)
• Для сопоставления и фиксации мягких тканей по ходу доступа во время тестирования пробных компонентов можно воспользоваться цапками для белья

г) Спорные вопросы 3 этапа:
• От латерального релиза при этих операциях большинство хирургов уже отказались. Релиз выполняется лишь в редких случаях, когда сохраняется значительный наклон надколенника и вывести его в нейтральное положение во время пробного вправления не удается.

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

4 этап: цементирование и установка окончательных компонентов:

а) Все поверхности опилов тщательно очищаются с помощью системы пульс-лаважа, после чего раздувается турникет, если он не был раздут ранее

б) Последовательно устанавливаются бедренный и надколенниковый компоненты протеза. Выполняется окончательная оценка трекинга надколенника, во время которой оценивается необходимость в дополнительном удлинении латерального удерживателя, резекции жирового тела или синовиальной оболочки (рис. 15 и 16)

в) Коленный сустав промывается и операционная рана ушивается стандартным образом

г) Выполняется рутинная контрольная рентгенография в прямой и боковой проекциях (рис. 17)

Доступ, техника артропластики бедренно-надколенникового сустава

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после артропластики бедренно-надколенникового сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.4.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: