Доступ, техника одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава
Порты и доступы:
а) В положении сгибания 90° маркируется линия разреза, проходящая над медиальной третью надколенника
б) Кожа и мягкие ткани рассекаются до фасции, мобилизуются медиальный и латеральный кожно-подкожные лоскуты
в) На следующем этапе выполняется мидвастус-артротомия, косая медиальная широкая мышца разводится тупо по ходу волокон. Вместо мидвастус-артротомии возможно использование медиального парапателлярного доступа
г) Медиальная капсула коленного сустава мобилизуется поднадкостнично в направлении задних отделов коленного сустава
д) Небольшой фрагмент жирового тела иссекается для обеспечения обзора латерального мыщелка и бедренно-надколенникового сустава с тем, чтоб убедиться в отсутствии дегенеративных изменений в этих отделах коленного сустава. Для осмотра наружного отдела коленного сустава можно воспользоваться Z-ретрактором. Затем необходимо оценить целостность ПКС. При обнаружении в латеральном отделе и бедренно-надколенниковом суставе дегенеративных изменений 3-4 степени рекомендуется перейти на тотальное эндопротезирование коленного сустава
е) С помощью кусачек или изогнутого остеотома удаляются остеофиты медиального мыщелка бедра, большеберцового плато и медиального края межмыщелковой вырезки.
Техника операции одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава
• Выпускается достаточно большое число одномыщелковых эндопротезов коленного сустава различных производителей. Большинство из них имеют примерно одинаковый дизайн и схожую технику имплантации. Ниже описывается техника имплантации протеза DePuy Preservation Uni-compartmental Knee system (DePuy, Inc., Warsaw, IN, USA). Более детальную информацию о эндопротезах других производителей, читатель может получить из соответствующих технических руководств
1 этап: большеберцовый опил:
а) Коленный сустав сгибается до 90°. По обе стороны мыщелка бедра устанавливаются Z-ретракторы
б) С помощью шаблона в качестве направителя осциллирующей пилой выполняется вертикальный пропил большеберцового плато сразу под наружным краем медиального мыщелка бедра. Этот пропил не должен быть слишком глубоким или направленным косо. Пропил должен располагаться сразу медиальнее области прикрепления ПКС. Как вариант, этот этап можно выполнить после маркировки поперечного опила большеберцовой кости
в) Большеберцовый резекционный направитель фиксируется в области голеностопного сустава выше уровня лодыжек
г) Направитель необходимо ротировать таким образом, чтобы его вертикальный стержень располагался над гребнем большеберцовой кости и на одной оси со второй плюсневой костью
д) Большеберцовый резекционный блок поднимается до уровня суставной щели (рис. 4)
е) Ослабьте оба зажима в нижней части направителя и настройте угол варусного/вальгусного отклонения и задний наклон резекционного блока в соответствии с выбранными в ходе предоперационного планирования значениями. Опил должен быть параллельным механической оси большеберцовой кости. Каждый 5 мм переднего смещения вертикального стержня направителя увеличивает наклон большеберцового резекционного блока примерно на 1° (рис. 5)
ж) В вертикальный паз резекционного блока устанавливается пин, расслабляется верхний фиксатор блока, обеспечивающий возможность его смещения вверх или вниз. В резекционный паз блока устанавливается измеритель, с помощью которого оценивается глубина резекции большеберцового плато (рис. 6)
з) Верхний замок направителя затягивается и в одно из нижних отверстий резекционного блока вводит еще один пин (рис. 7)
и) Сагиттальной пилой выполняется горизонтальный опил большеберцового плато в направлении ранее выполненного вертикального пропила (рис. 8).
к) С помощью небольшого прямого остеотома эти пропилы соединяются, после чего весь резецированный костный блок приподнимается широким остеотомом и удаляется. Если высота резецированного фрагмента слишком мала, резекционный блок опускается и опил повторяется
л) В связи с износом суставного хряща большеберцового плато обычно достаточно минимальной резекции в 2-4 мм. Задачей резекции является формирование промежутка высотой 7 мм при использовании полностью полиэтиленового большеберцового компонента и 10 мм при использовании металлического компонента
м) В сформированное пространство устанавливается примерочный большеберцовый блок и оценивается баланс сгибательного промежутка (рис. 9):
• Если сгибательный промежуток слишком тесен, увеличивается глубина большеберцового опила и его задний наклон
• Если сгибательный промежуток слишком велик, увеличивается толщина примерочного блока
н) Коленный сустав разгибается и оценивается баланс разгибательного промежутка:
• Если разгибательный промежуток слишком велик, к дистальному резекционному бедренному блоку можно добавить 2-мм прокладку для компенсации дефекта хряща дистального конца бедра
о) В отверстие дистального бедренного резекционного блока устанавливается стержень для оценки оси конечности (рис. 10):
• В положении сгибания стержень должен указывать на центр стопы
• В положении разгибания стержень должен быть параллелен бедренной кости в боковой проекции, в противном случае бедренный компонент будет располагаться в положении избыточного сгибания или разгибания. Согните или разогните колено, чтобы добиться требуемого положения стержня
п) Нюансы 1 этапа:
• При удалении резецированного фрагмента плато его можно захватить спереди зажимом и, потянув на себя, отсечь скальпелем ткани по ходу прикрепления внутреннего мениска
• При выполнении большеберцового опила необходимо, чтоб его наклон соответствовал истинному наклону большеберцового плато пациента
• Не вводите в проксимальный конец большеберцовой кости слишком много пинов, это может привести к перелому плато
• При оценке баланса сгибательного и разгибательного промежутков в идеале должно достигаться раскрытие и того, и другого промежутка в пределах 2-3 мм
2 этап: дистальный опил бедра:
а) Дистальный бедренный резекционный блок фиксируется к бедренной кости двумя пинами (рис. 11)
б) Если после большеберцового опила разгибательный промежуток оказался слишком велик, на бедренный резекционный блок устанавливается 2 мм прокладка, смещающая линии резекции дистально
в) С помощью сагиттальной пилы выполняется дистальный опил бедра
г) Резецированный фрагмент кости удаляется, после чего иссекается задний рог внутреннего мениска
3 этап: определение размера бедренного компонента:
а) Колено сгибается до 90°
б) В сгибательный промежуток помещается примерочный большеберцовый компонент
в) С помощью маркера или электроножа на дистальном конце бедра и проксимальном конце большеберцовой кости наносятся метки, соответствующие центру большеберцового примерочного компонента. Эта линия также будет и центром бедренного компонента (рис. 12)
г) На основании результатов предоперационного планирования выбирается необходимого размера бедренный направитель, который помещается на дистальный опил бедра. Выбирается такое положение направителя, чтобы край его не выходил за передний край опила и не препятствовал тем самым движениям надколенника. Если добиться этого не удается, выбирается направитель меньшего размера. Положение направителя стабилизируется одним центральным пином. Ранее намеченная на мыщелке бедра линия служит хорошим начальным ориентиром для выбора положения направителя (рис. 13)
д) Ротация направителя в ту или иную сторону позволяет выбрать его оптимальное положение. в котором он лучше всего сочленяется с большеберцовым примерочным компонентом при различных углах сгибания коленного сустава. Максимальный объем ротации направителя в любом из направлений не может превышать 10°
е) Выбранное положение ротации направителя маркируется через два верхних отверстия сверлом 3 мм (рис. 14)
ж) С помощью небольшого полукруглого долота удаляется небольшой участок кости вдоль переднего края направителя (рис. 15)
з) Направитель снимается
и) Нюансы 3 этапа операции:
• Для стабилизации резекционного блока З-в-1 можно установить на него рукоятку и попросить ассистента придавить блок к бедру во время выполнения опилов
4 этап: опилы мыщелка бедра:
а) Резекционный блок 3-в-1 необходимого размера плотно прижимается и фиксируется к дистальному концу бедра (рис. 16)
б) Первым выполняется задний опил бедра (рис. 17). Затем выполняется передний косой опил, который удаляет небольшой фрагмент кости в области передней границы дистального опила
в) Последним выполняется задний косой опил. Все резецированные фрагменты удаляются
5 этап: пробное вправление:
а) Примерочный бедренный компонент устанавливается в центр внутреннего мыщелка бедра. При необходимости его можно сместить медиально или латерально для обеспечения лучшего сочленения с большеберцовым примерочным компонентом (рис. 18)
б) Оцените стабильность сустава и ротационное положение компонентов:
• Если и сгибательный и разгибательный промежутки оказываются слишком тесными, выполните дополнительную резекцию большеберцового плато
• Если тесен только сгибательный промежуток, выберете бедренный компонент меньшего размера
• Если тесен только разгибательный промежуток, выполните дополнительную дистальную резекцию бедра (2 мм)
• Если оба промежутка слишком велики, используйте более высокий большеберцовый компонент
в) Нюансы 5 этапа:
• При формировании канала под ножку бедренного компонента не следует давить сверлом на направитель для этого сверла, в противном случае канал окажется направленным кпереди, а бедренный компонент будет установлен в положении сгибания
• Если киль бедренного компонента с трудом входит в сформированный для него паз, углубите паз с помощью ложки или бора. Это позволит избежать ятрогенного перелома мыщелка бедра в последующем
6 этап: окончательная обработка мыщелка бедра:
а) Колено сгибается до 90° и обнажается дистальный опил бедра
б) Через открытый слот примерочного бедренного компонента выполняется неглубокий вертикальный пропил (рис. 19)
в) В центральное отверстие компонента устанавливается направитель и с помощью сверла формируется канал для ножки бедренного компонента протеза (рис. 20)
г) В вертикальный паз компонента устанавливается импактор, с помощью которого формируется окончательный паз для киля бедренного компонента протеза (рис. 21)
д) Пробные компоненты удаляются
е) Нюансы 6 этапа:
• Если при формировании борозды для киля большеберцового компонента вы встречаете сопротивление, воспользуйтесь сначала бором. Это позволит предотвратить перелом плато большеберцовой кости
7 этап: окончательная обработка большеберцового плато:
а) Выполняется максимальное сгибание коленного сустава и обнажается большеберцовый опил
б) На опил помещается направитель для обработки плато, который совмещается с маркировкой в центре опила (рис. 22)
в) Положение направителя стабилизируется пином
г) Через паз в направителе с помощью остеотома формируется борозда для киля большеберцового компонента (рис. 23). Резецированный таким образом фрагмент кости удаляется ложкой
д) В сформированный паз устанавливается примерочный большеберцовый компонент с килем. Компонент должен плотно прилегать к поверхности опила
е) Нюансы 7 этапа:
• У пациентов с иммунодефицитом, сахарным диабетом, инфекциями коленного сустава в анамнезе, ранее уже перенесших операцию на коленном суставе в цемент можно добавить антибиотик
• При установке большеберцового компонента протеза сначала импактируйте его задний край, чтобы весь лишний цемент выходил вперед, а не назад
• Если используется металлический большеберцовый компонент, рекомендуется сначала устанавливать компоненты с пробным вкладышем, а окончательный вкладыш устанавливать только после затвердевания цемента. Это позволит удалить все излишки цемента
• Авторы этой статьи отдают предпочтение металлическим тибиальным компонентам. Последние данные свидетельствуют, что подобные компоненты обеспечивают более оптимальные субъективные и объективные результаты лечения
• Несколько раз согните и разогните коленный сустав с одновременным приложением к нему варусной нагрузки. Это позволит добиться максимальной прессуризации цемента.
8 этап: имплантация окончательных компонентов:
а) Все пробные компоненты удаляются и сустав промывается физиологическим раствором для удаления крови в ячейках губчатой кости опилов. Костные поверхности тщательно осушаются
б) Компоненты протеза извлекаются из упаковок и помещаются на чистую поверхность
в) Замешиваются две дозы цемента
г) Вокруг края опила плато помещается салфетка, которая поможет удалить излишки цемента
д) Цемент помещается на нижнюю поверхность большеберцового компонента, также небольшим количеством цемента заполняется борозда для киля компонента
е) Полиэтиленовый большеберцовый компонент устанавливается в сформированную для него борозду и плотно прижимается соответствующим С-импактором
ж) Марлевая салфетка удаляется, излишки цемента удаляются ложкой
з) Цемент помещается на обратную сторону бедренного компонента протеза, также тонкий слой цемента наносится на поверхности опилов бедра
и) Выполняется установка бедренного компонента, удаляются излишки цемента
9 этап: закрытие операционной раны:
а) Окончательно оценивается объем движений и стабильность коленного сустава. Удаляются все излишки цемента
б) Турникет распускается и выполняется гемостаз. Коленный сустав промывается физиологическим раствором
в) При желании полость коленного сустава дренируется
г) Капсула сустава перед ушиванием инфильтрируется раствором бупивакаина
д) Капсула ушивается викрилом №1
е) Остальные мягкие ткани ушиваются послойно
ж) В послеоперационной палате выполняется контрольная рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях (рис. 24)
з) Одномыщелковое эндопротезирование латерального отдела коленного сустава выполняется аналогичным образом (рис. 25).
