Доступ, техника углубляющей трохлеопластики коленного сустава
Порты и доступы:
а) Продольный срединный доступ длиной 10-15 см ближе к внутреннему краю надколенника
б) Срединная парапателлярная артротомия.
Техника операции углубляющей трохлеопластики
Нюансы техники:
• Более протяженный доступ позволит выполнить эверсию надколенника в случае необходимости вмешательства на суставном хряще
• В будущем у таких пациентов может развиться бедренно-надколенниковый артроз вследствие повторяющихся вывихов надколенника. Поэтому доступ нужно выбирать таким образом, чтобы он не усложнял эндопротезирование коленного сустава в будущем
Ошибки техники:
• Обязательным требованием этой операции является хорошая визуализация, без которой невозможна адекватная коррекция имеющейся костной деформации. Небольшой доступ значительно усложнит вмешательство
Оснащение:
• Скальпель с лезвием № 10
• Два острозубых крючка
• Электрокоагулятор
Спорные вопросы при выборе доступа:
• Модифицированная техника Bereiter предполагает использование латеральной парапателлярной артротомии, которая одновременно позволяет добиться латерального релиза надколенника
1 этап:
а) Предполагаемые линии разрезов хряща и субхондральной кости рисуются стерильным хирургическим маркером (рис. 4)
б) Реконструкция блоковой борозды позволяет одновременно латерализовать ее, тем самым уменьшив расстояние TT-TG, и в некоторых случаях избавить пациента от необходимости антеромедиализации бугристости большеберцовой кости
в) Нюансы 1 этапа:
• Объем коррекции интервала TT-TG за счет латерализации блоковой борозды <4 мм, поэтому если значение TT-TG > 24 мм, показана антеромедиализация бугристости большеберцовой кости
г) Инструментарий 1 этапа:
• Стерильный хирургический маркер
2 этап:
а) Надкостница рассекается и мобилизуется по границе с суставным хрящом таким образом, чтобы стала хорошо видна костная часть мыщелков
б) С помощью 1,5 см прямого остеотома по краю суставной поверхности блока непосредственно под субхондральной костью выбирается участок губчатой кости в форме буквы V. Таким образом мы создаем пространства для работы бором (рис. 5, А)
в) После этого бором выбирается оставшаяся часть «лишней» губчатой кости (рис. 5, Б)
г) Нюансы 2 этапа:
• Длина рабочей части бора может оказаться недостаточной для того, чтобы достигнуть центральной части блоковой борозды. В таких случаях можно воспользоваться модульной рукояткой для бора, которая увеличит его длину, однако снижение скорости вращения может несколько затруднить резекцию кости. Дополнительно для доступа в эту зону можно использовать костные ложки
• Во время операции удаляется кость в наиболее глубокой центральной части борозды, и объем удаляемой кости конусовидно сужается к краям блока. Таким образом, формируется новая борозда. Наиболее важным считается полное удаление надблоковой шпоры и формирование нового перехода между блоковой бороздой и передней кортикальной пластинкой бедренной кости, когда они будут располагаться на одном уровне
• С помощью остеотома удаляются клиновидные участки кости, которые затем можно использовать для пластики с тем, чтобы оптимизировать форму нового блока мыщелка и заполнить возможные дефекты
• Также сохраняется костная стружка, образующаяся при работе бором, которая также может использоваться для заполнения любых костных дефектов
д) Ошибки 2 этапа:
• Субхондральная кость должна оставаться интактной. Толщина слоя субхондральной кости должна составлять примерно 3 мм. Зону резекции можно пропальпировать с помощью элеватора Freer на предмет возможных костных выступом и неровностей
е) Инструментарий и импланты 2 этапа:
• 1,5 см прямой остеотом
• Высокоскоростной бор с 3 мм овоидной рабочей частью (лучше использовать длинные рабочие насадки)
• Небольшие костные ложки
• Элеватор Freer
ж) Спорные вопросы 2 этапа:
• Формирование более толстого остеохондрального фрагмента помогает избежать термического некроза или пенетрации субхондральной кости изнутри, однако это также усложняет формирование разрезов для создания новой борозды
• Логично стремиться сформировать глубокую борозду, плавно переходящую в межмыщелковую вырезку, однако с помощью бора невозможно сформировать изогнутую остеохондральную створку без риска дистальной ее перфорации или формирования слишком массивной проксимальной порции. Поэтому лучше обратить внимание на надблоковую шпору, которую необходимо полностью удалить и сформировать плоский переход между бороздой и передней кортикальной пластинкой бедренной кости. Проблемы с трекингом надколенника возникают именно из-за этой шпоры, которая значительно возвышается над уровнем передней кортикальной пластинки бедра
3 этап:
а) После удаления достаточного объема губчатой кости можно приступить к формированию новой блоковой борозды
б) С помощью скальпеля №20 и импактора в суставном хряще и субхондральной кости по ранее намеченным линиям выполняются разрезы (рис. 6). Начинают с центрального разреза, затем выполняют боковые разрезы, при этом начинают с самых латеральных точек этих разрезов. Не соединяйте эти разрезы, оставляя около 5 мм интактной кости, в противном случае остеохондральные фрагменты могут оказаться нестабильными. Медиальный разрез в большинстве случаев не нужен
в) Суставная поверхность аккуратно вдавливается вглубь с формированием углубления в центральной части борозды
г) Перед тем, как приступить к фиксации, оцените форму вновь сформированной борозды. Возможно вам понадобится резецировать еще некоторый объем губчатой кости
д) Нюансы 3 этапа:
• Если верхняя часть суставного хряща располагается заподлицо с передней кортикальной пластинкой бедра, значит надблоковая шпора удалена полностью
• Разрез обычно необходим только в центральной и латеральной части борозды. Медиальный сегмент практически всегда контурируется без разреза
е) Ошибки 3 этапа:
• Надблоковая шпора во всех случаях должна быть удалена, поскольку именно она является основной причиной нестабильности надколенника. Шпора может распространяться проксимальнее, чем кажется поначалу, и потребовать дополнительной резекции кости
• При дегенеративных изменениях блока субхондральная кость может быть склерозированной, и разрезать ее скальпелем будет невозможно, а при работе остеотомом она будет ломаться в непрогнозируемых плоскостях, поэтому в условиях остеоартроза применять данную методику не рекомендуется
ж) Инструментарий и импланты 3 этапа:
• Скальпель №20
• Костный импактор
• Молоток
4 этап:
а) Теперь новую блоковую борозду для сохранения ее формы необходимо зафиксировать
б) В области дистальной вершины блоковой борозды сразу кпереди отточки прикрепления задней крестообразной связки и примерно на 5 мм позади дистального конца центрального разреза устанавливается 4,75 мм абсорбируемый безузловой шовный якорь. Подойдет любой вариант подобных якорей (рис. 7)
в) Перед введением якорь заправляется викриловыми нитями №2. Нити укладываются поверх суставного хряща. Одна пара нитей направляется вверх и латерально, другая — вверх и медиально
г) Эти нити далее проводятся через еще два безузловых якоря, которые устанавливаются в верхнелатеральной и верхнемедиальной позиции сразу проксимальнее суставной поверхности. Предварительно в точках введения якорей кортикальную пластинку можно обработать бором (рис. 8)
д) При введении двух проксимальных якорей нити натягиваются таким образом, чтобы плотно прижать остеохондральные створки вновь сформированной борозды (рис. 9)
е) Нюансы 4 этапа:
• Имеющие в якоре нити удалите и замените их двумя викриловыми нитями №2. Викрил со временем абсорбируется
• Костная ткань в основании блока мыщелка бедра отличается исключительной плотностью, значительно превышающей таковую в области плечевого сустава, где чаще всего используются подобные якоря. Используйте шило и метчик на один размер больше, чем обычно используются с данными якорями. На прочности фиксации якорей в данном случае это не отразится
• Проксимальные якоря могут устанавливаться с использованием шила и метчика соответствующих размеров, что зависит от качества костной ткани, которая здесь отличается меньшей плотностью
ж) Ошибки 4 этапа:
• Если при установке якоря не использовать шило и метчик большего размера, возможна поломка якоря при его введении
з) Инструментарий и импланты 4 этапа:
• Три биоабсорбируемых 4,75 мм или похожих шовных якоря
• Две викриловые нити №2
и) Спорные вопросы 4 этапа:
• Применение различных техник фиксации
• С этой целью используются большие костные скобки или безголовчатые компрессирующие винты, которые часто приходится удалять. Шовный материал, как и якоря, изготовленные из биокомпозитного материала, со временем рассасываются. Также описано применение с этой целью викриловой ленты
• При повторных артроскопиях побочного влияния викриловых лигатур на суставной хрящ не отмечено (рис. 10)
5 этап:
а) На этом этапе выполняются любые другие сопутствующие вмешательства
б) Для восстановления нормального трекинга надколенника вследствие избыточного натяжения латеральных связочных структур может быть показан открытый латеральный релиз или, лучше, Z-удлинение латерального удерживателя надколенника. Этот этап должен быть самым последним и выполняться только после реконструкции МБНС и восстановления баланса надколенника
в) Реконструкция МБНС выполняется после трохлеопластики, поскольку для нормальной оценки натяжения трансплантата и положения надколенника блок бедра должен быть полностью сформирован
г) Артротомная рана ушивается рассасывающимся шовным материалом №1
д) Остальная часть раны ушивается стандартным образом.
е) Нюансы 5 этапа:
• МБНС должна натягиваться в положении сгибания коленного сустава 30-45°. Избегайте избыточного натяжения — его сила не должна превышать 2,2Н
• Точка бедренной фиксации трансплантата выбирается флюороскопически по методике Schottle
• При формировании бедренного канала для трансплантата МБНС направляйте сверло несколько кзади с тем, чтобы не повредить ранее установленный якорь
• Оцените поведение трансплантата МБНС и его изометрию в пределах полного объема движений в коленном суставе
• Артротомная рана должна ушиваться максимально герметично
ж) Ошибки 5 этапа:
• Формирование бедренного канала для трансплантата МБНС слишком кпереди может привести к повреждению ранее установленного якоря. Поэтому на этом этапе все манипуляции рекомендуется проводить под контролем флюороскопии
з) Инструментарий и импланты 5 этапа:
• Инструментарий, используемый при сопутствующих вмешательствах
• Шовный материал для закрытия операционной раны
и) Спорные вопросы 5 этапа:
• Не злоупотребляйте релизом латерального удерживателя надколенника. Чаще всего он необходим, когда дополнительно выполняется медиализация бугристости большеберцовой кости, которая увеличивает натяжение латеральных стабилизирующих структур, а также при хроническом малтрекинге надколенника, например при врожденном вывихе.
