Повреждения внепеченочных желчных путей и портальной триады составляют всего примерно 0,07-0,21% всех госпитализаций в травматологические центры первого уровня. Хотя эти повреждения редки, их диагностика и лечение оказываются трудными. Технические проблемы, включая продолжающееся кровотечение, повреждения прилежащих органов и маленький калибр протоков, могут оказаться неразрешимыми.
Своевременная диагностика и лечение могут оказать влияние на выживание у пациентов с этими тяжелыми повреждениями. В статье из Сиэтла 38% травм были результатом тупых механизмов, что сходно с 31%, о котором сообщалось в многоцентровом исследовании 1995 г. Травмы этой области сопровождаются 50% смертностью, причем наиболее сложными являются повреждения сосудов (воротной вены и печеночной артерии).
При оценке одновременного повреждения воротной вены и печеночной артерии смертность достигает 99%. Очевидно, что лечение этих повреждений представляет значительные трудности. Большая часть оружия, находящегося в частном владении, теперь имеет большой калибр и среднюю или высокую скорость пули. Это оружие обычно не дает простых одиночных повреждений. Напротив, наиболее часто происходят множественные ранения печени, ворот, полой вены и окружающих внутренностей. Ранения портальной триады не только трудно лечить, но конкретное повреждение не удается выявить до операции, поэтому определяющим является решение во время операции.
Типы повреждений и диагностика травм портальной триады
Травмы желчного пузыря. Ранения желчного пузыря составляют до 66% травм внепеченочных желчных путей. Повреждение может быть следствием тупого или проникающего механизма. Закрытая травма часто включает полный или частичный отрыв, ушиб или перфорацию. Проникающее ранение может затрагивать пузырь вцелом, от его тела до пузырного протока. Обзор 1995 г. предупреждает, что 100% из 22 случаев закрытых повреждений желчного пузыря были связаны с другой травмой живота; однако об этом сообщают не все, встречаются также изолированные травмы желчного пузыря.
Поэтому при картине изолированного повреждения желчного пузыря, хирург должен тщательно исключить другие травмы живота. Пациенты с травмой могут также получать повреждение желчного пузыря при значительной контузии. Кровь в желчном пузыре может вызвать стаз и блокаду пузырного протока, что может проявиться как острый холецистит.
Повреждения желчного пузыря можно оценить с помощью КТ. Обнаружение нечетких контуров стенки, спадения просвета или внутрипросветного кровотечения вызывает сильные подозрения на закрытую травму желчного пузыря. Также может развиться желчный перитонит и боль в правом верхнем квадранте. Информативность УЗИ при травме желчного пузыря формально не оценивалось, но очевидно можно извлечь полезную информацию об этом повреждении. При всей полезности этих диагностических методов все-таки диагноз травмы желчного пузыря наиболее часто подтверждается при лапаротомии.
Травмы воротной вены. Среди пациентов с повреждением воротной вены очень высока смертность. Большинство смертельных исходов вызывается обескровливающим кровотечением, даже до попыток лечения. Из 99 пациентов с повреждением структур портальной триады, описанных в многоцентровом исследовании 1995 г., у 55% была травма воротной вены. Повреждение наиболее часто располагалось в печеночно-двенадцатиперстной связке. При повреждении воротной вены риск повреждения других крупных сосудов составляет 70%.
Большинство пациентов со значительным повреждением воротной вены находятся в состоянии геморрагического шока. В таких случаях, очевидно, требуется экстренная лапаротомия. Однако некоторые пациенты с небольшими повреждениями короткой вены могут ответить на первичные противошоковые мероприятия. При КТ может быть выявлено скопление жидкости в воротах печени или повреждение печени, указывающие на вовлечение портальных структур.
Травмы печеночной артерии. Тупое повреждение печеночной артерии в воротах печени бывает очень редко из-за мышечного слоя ее стенки и извитого хода от чревного ствола, обеспечивающих большую прочность и гибкость. Закрытые травмы гораздо чаще бывают около паренхимы. Напротив, проникающие ранения ворот печени иногда вовлекают печеночную артерию и обычно вызывают сопутствующие повреждения поблизости.
Большинство пациентов с травмой печеночной артерии доставляются в тяжелом шоке и экстренно берутся в операционную. Однако бывают и поздние проявления с псевдоаневризмой, тромбозом или артериовенозным свищом, которые видны при ангиографии или КТ.
Травмы желчного протока. Желчный проток наиболее часто вовлекается при проникающих ранениях. Закрытые повреждения протока наиболее вероятно происходят там, где желчный проток фиксирован к окружающим структурам, например, в панкреатодуоденальном соединении. В многоцентровом исследовании было обнаружено, что закрытые повреждения были преимущественно полными отрывами, тогда как проникающие ранения были частичными в 75% случаев.
Повреждения внепеченочных желчных протоков обнаруживаются в двух определенных случаях: во-первых, во время лапаротомии у пациента с шоком и другими тяжелыми травмами печени, сосудов, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки; во-вторых, позднее, часто от 24 часов и до шести недель после первоначального повреждения. У пациентов с поздним проявлением может быть желтуха, вздутие живота и боль, непереносимость энтерального питания, лихорадка, прогрессирующий дефицит оснований вследствие желчного асцита или инфекции.
Обследование стабильного пациента в остром состоянии с помощью КТ или УЗИ не дифференцирует гемоперитонеум в животе от желчеистечения. Могут быть выявлены некоторые признаки отека головки поджелудочной железы, утолщения двенадцатиперстной кишки или отека ворот, но эти данные неспецифичны. При наличии во время операции желчного прокрашивания без очевидного повреждения, может помочь холангиография через желчный пузырь. ДЛБП также не показал специфичности при повреждении желчных путей, так как желчь может выделяться при травме двенадцатиперстной, тонкой кишки и печени.
Небольшое количество желчи может также маскироваться наличием крови в брюшной полости при ПЛБП. Поздние случаи повреждения желчных протоков невозможно распознать, пока симптомы не станут очевидными. В это время для обнаружения скоплений желчи и локализации повреждения можно использовать КТ, УЗИ или ЭРХ.
