При разрывах печени III и IV степени местные процедуры, показанные при малых повреждениях печени часто не эффективны. Одним из самых старых методов остановки глубокого паренхиматозного кровотечения является непосредственное ушивание ткани толстыми (0) швами из хромированного кетгута на тупоконечной игле. Использование большой закрытой иглы с нитью 0 предотвращает прорезывание шва через капсулу при затягивании.
Швы могут быть непрерывными или, если имеет место глубокий разрыв, предпочтительна матрасная конфигурация. Эта техника наиболее подходит для разрывов меньше 3 см глубиной. Лучше избегать использования непосредственного ушивания, так как слепое проведение этих больших закрытых игл может привести к повреждению желчных протоков и сосудистых структур с возможностью образования внутрипеченочных гематом или гемобилии.
Дигитоклазия. Более тяжелые разрывы паренхимы могут затрагивать крупные ветви печеночной артерии или воротной системы без ответа на попытку тампонады с широким прошиванием паренхимы. В таких случаях некоторые клиницисты предпочитают технику дигитоклазии.1!Применение включает осторожное увеличение разрыва путем дигитоклазии, пока не будут найдены и клипированы, перевязаны или сшиты кровоточащие сосуды. Эта техника может привести к значительному дополнительному паренхиматозному кровотечению при поиске изначально поврежденных сосудов.
Тампонирование сальником. Тампонирование сальником использовалось успешно само по себе и в сочетании с дигитоклазией. Тампон из сальника заполняет потенциальное мертвое пространство жизнеспособной тканью, которая также является источником макрофагов. Первоначальная работа Stone была подкреплена Fabian и Stone, сумевшим остановить венозное кровотечение из тяжелых разрывов печени у 95% пациентов при смертности 8%.
Выполнение этого метода начинается с мобилизации большого сальника от поперечной ободочной кишки в аваскулярной зоне. Затем сальник мобилизуется от большей кривизны желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой сосудистой ножки. После этого прядь сальника помещается в дефект. Возможность добиться остановки кровотечения этим методом вновь подтверждает, что большинство кровотечений из печени носит венозный характер. Тампонада жизнеспособной прядью сальника эффективней большинства прямых методов остановки кровотечения.
Глубокий канал. Проникающий через ткань печени раневой канал создает еще одну проблему для хирурга. Часто каналы имеют большую глубину и протяженность, что делает невозможной визуализацию всего повреждения. Лечение этих травм включает тампонирование сальником для гемостаза. Также в канал могут быть введены для гемостаза такие приспособления, как обернутая целлюлозой желатиновая губка. Pogetti et al. рекомендовали применять тампонаду канала баллоном.
На полую трубку с боковыми отверстиями надевается дренаж Пенроуза, который завязывается на обоих концах, образуя баллон. Затем баллон вводится в канал и наполняется контрастным препаратом. Если достигается достаточная тампонада, то баллон оставляется в животе и удаляется через 24-48 часа во время повторной лапаротомии. Описана сходная техника с использованием баллона Фолея. Катетер Фолея 16 размера вводится в канал и раздувается. При продолжающемся активном кровотечении, катетер смещается вперед или назад и снова раздувается.
Если кровотечение продолжается через катетер, но не из канала, то баллон находится проксимальнее источника кровотечения и его нужно переставить глубже. При продолжении кровотечения из отверстия баллон нужно переместить из канала. После установки катетера эта область дренируется. Дренажи и катетер выводятся через кожу. Удалить катетер можно при отсутствии признаков кровотечения после опорожнения через 3-4 дня или в ходе следующей плановой релапаротомии.
Глубокое ранение малого диаметра может продолжать кровоточить из глубины. В такой ситуации может потребоваться дигитоклазия значительной части печени. Альтернативой, учитывая доступность в данном учреждении, может быть сосудистая эмболизация этих ран.
