Решение об оперативном лечении случайной травмы печени может возникнуть при лапаротомии по поводу проникающего ранения, нестабильности пациента или наличии сопутствующего внутреннего повреждения. При травме разрезом выбора является срединная лапаротомия. Оперирующий хирург должен иметь возможность доступа для ревизии и манипуляций не только к области печени, но и ко всем отделам брюшной полости. После открытия брюшной полости основное внимание уделяется остановке неконтролируемого кровотечения.
Для очистки брюшной полости от сгустков должны использоваться брюшные салфетки. При малых повреждениях печени кровотечение из печени можно временно остановить тампонированием кровоточащей области. До начала работы с малым повреждением печени нужно осмотреть остальную брюшную полость на предмет повреждений, включая травмы кишечника и паренхиматозных органов; двенадцатиперстная кишка должна быть мобилизована по Кохеру и вскрыта полость малого сальника.
Многие малые повреждения печени не требуют оперативного лечения, а некровоточащие раны не следует зондировать или исследовать каким-либо другим образом. Небольшие раны паренхимы печени с минимальным кровотечением можно обработать с помощью электрокаутера или аргоновой плазмы. В полостях от небольшого до среднего размера сначала выявляют очевидные кровоточащие сосуды для перевязки. Затем следует тампонировать полость прядью сальника с интактным кровоснабжением и фиксировать ее на месте, что останавливает большинство умеренных кровотечений.
Stone и Lamb впервые описали эту технику в 1975 г. Действенным средством является тампон из рассасывающейся желатиновой губки, обернутый окисленной восстановленной целлюлозой. Он вводится как затычка в глубокие кровоточащие полости. Затем для улучшения гемостаза поверх тампона в рану вводится и фиксируется сальник. Эти маневры чрезвычайно эффективны в лечении малых повреждений печени.
Оперативное лечение пациентов с большими повреждениями печени
Первичное лечение травм печени. Пациенты с обширными травмами печени часто гемодинамически нестабильны и поэтому экстренно направляются в операционную. Как при малом повреждении, оптимальным разрезом при ожидаемой большой травме печени является срединный разрез. После рассечения брюшины может выделиться большое количество крови, что снимает естественную тампонаду, вызванную обширным гемоперитонеумом.
В этот момент ключевым является адекватное восполнение циркулирующего объема. Прижатие рукой места очевидного повреждения уменьшит кровотечение/ Анестезиологическая бригада в обязательном порядке должна скомпенсировать кровопотерю перед продолжением операции. Растворы должны быть подогреты и коагулопатия устранена.
Часто требуется введение свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и криопреципитата. При тяжелой коагулопатии предлагается фактор Vila, и он подвергается клиническим исследованиям на предмет эффективности в травматических ситуациях. После адекватного восполнения внутрисосудистого объема необходимо выполнить тщательную ревизию брюшной полости. Если источник кровотечения очевидно расположен в печени, и кровотечение возобновляется после прекращения ручной компрессии, то выделяются ворота печени и выполняется маневр Прингла.
Основные расхождения относятся к продолжительности нормотермической ишемии, вызываемой маневром Прингла. Многие авторы рекомендуют пережатие в течение 20 минут с реперфузией на протяжении пяти минут. Такая практика оказалась неэффективной при травматических повреждениях печени. Вышло много исследований, показывающих, что сходные результаты достигаются и при более длительной окклюзии портальной триады.
В одном исследовании, описывающем лечение 1000 случаев травмы печени, маневр Прингла без неблагоприятных последствий проводился в течение 30-60 минут при многих повреждениях высокой степени. Pachter et al. лечили 81 пациента с помощью маневра Прингла до 75 минут без каких-либо очевидных осложнений от этой процедуры. Поэтому представляется, что при тяжелых повреждениях печени продолжительность нормотермической ишемии можно увеличивать без дополнительных осложнений.
Маневр Прингла часто не останавливает кровотечение полностью. Он регулирует кровотечение притока от печеночной артерии и воротной вены, но не ретроградное кровотечение из полой вены и печеночных вен.
