Повреждения печени на рентгенограммах. Разрывы желчного пузыря
Относятся к наиболее частым и тяжелым травмам органов брюшной полости.
Принято различать повреждения печени без нарушения целости ее капсулы (субкапсулярная гематома, глубокая, или центральная, гематома) и повреждения (трещины, разрывы, отрывы, размозжения) паренхимы, сочетающиеся с нарушением целости капсулы и внутрибрюшным кровотечением.
Субкапсулярные гематомы могут достигать значительных размеров. При этом возможен повторный («двухэтапный») разрыв печени с массивным кровоизлиянием в брюшную полость, возникающим спустя 7—15 дней после травмы вследствие повреждения капсулы иногда даже от незначительного мышечного напряжения. Развивающиеся при повреждении печени шок и интенсивное внутрибрюшное кровотечение являются основными причинами гибели больных. В подобных случаях своевременная диагностика разрывов печени и раннее оперативное вмешательство приобретают решающее значение для спасения жизни пострадавших.
Рентгенологическая диагностика повреждений печени основывается на прямых и косвенных симптомах. К прямым симптомам повреждения органа относят краевые дефекты, ступенчатую деформацию нижнего контура тени печени, существенное увеличение изображения всего органа или отдельных его частей вследствие внутри-печеночного кровоизлияния, а также наличие газа или полости с неровными контурами на фоне тени печени. Однако при обычном рентгенологическом исследовании эти симптомы обнаруживаются очень редко. В последнее время для выявления прямых рентгенологических признаков повреждения печени стали применять ангиографию и компьютерную томографию.
Значительно чаще предположительный диагноз повреждения печени ставят на основании косвенных признаков, среди которых наибольшее значение имеют: 1) кровоизлияние в брюшную полость (преимущественно в ее правую половину); 2) скопление крови вдоль печени и вследствие этого потеря четкости или полное отсутствие изображения контуров органа; 3) переломы нижних ребер справа; 4) высокое положение и ограничение подвижности правой половины купола диафрагмы; 5) оттеснение прилегающих к печени и обычно вздутых отделов желудка и толстой кишки книзу и влево; 6) расширение и затемнение правого латерального канала, более выраженное в верхних его отделах.
Иногда на снимках определяется выступление диафрагмы, а также нечеткость контуров или отсутствие типичного изображения правой почки и правой поясничной мышцы, что может быть связано не только со скоплением крови в брюшной полости, но и наличием забрюшинной гематомы, нередко наблюдающейся при травме области печени.
При сочетанном повреждении печени и полых органов, кроме перечисленных признаков, может выявляться свободный газ в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Если же травма печени сочетается с повреждением правой половины грудной клетки, то при рентгенологическом исследовании наряду с переломами нижних ребер обнаруживают признаки повреждения легкого и плевры.
Клиническое и рентгенологическое их распознавание сопряжено с огромными трудностями, особенно при сочетанной травме. Оно обычно сводится к выявлению косвенных признаков, свидетельствующих прежде всего о повреждении печени и наличии свободной жидкости в брюшной полости (увеличение печени и исчезновение четкости контуров ее изображения на рентгенограмме, высокое стояние купола диафрагмы, пневматизация, а также смещение влево и книзу желудка и поперечной ободочной кишки). При разрывах желчного пузыря наблюдается быстрое увеличение количества свободной жидкости, что обычно сопровождается распространением затемнения на межкишечные пространства, левый латеральный канал и полость малого таза.
