Резекция печени, перевязка печеночной артерии при травмах. Техника
Анатомические резекции при тяжелой печеночной травме часто выполнялись в конце 60-х — начале 70-х годов прошлого века. Однако 80% выживаемость, о которой сообщали McClelland и Shires, не была подтверждена в других сообщениях. Фактически, в большинстве работ предполагается, что когда анатомическая резекция выполняется по поводу массивного кровотечения, смертность недопустимо высока.
Было отмечено, что большие долевые резекции могут быть необходимы в 10% травм печени, но более половины из них представляют собой смертельные раны. Другое сообщение из Австралии и Гонконга приводит результаты резекций у 37 пациентов с обширными повреждениями печени. В этой статье указывается, что лучшие результаты резекции отмечаются у обученных хирургов-гепатологов. Однако результаты менее обнадеживающие, когда в расчет берется реальная степень повреждений, осложнения, и когда число резекций во время первой лапаротомии невелико. О лучших результатах сообщили Peitzman et al.
Они описали 47 пациентов, которые подверглись резекции печени при первой операции с частотой осложнений 25% и смертностью 17,8%. Также сообщалось об удачном исходе после раздавливания поврежденного сегмента печени между двумя аортальными зажимами. Гемостатические зажимы оставляются на месте и через 36 часов пациент снова берется в операционную, где некротизированный сегмент легко удаляется, а края печени обшиваются.
Анатомическая резекция может иметь место при наличии большого омертвевшего участка печени, когда в результате повреждения уже фактически произошла резекция или при ограничении повреждения одной анатомической доли. В иных случаях долевые резекции у остро гемодинамически нестабильных пациентов выполняются нечасто и редко бывают успешны.
Перевязка печеночной артерии
Перекрытие печеночной артерии может быть удобным маневром либо в операционной, либо при ангиографии. Полная селективное перекрытие печеночной артерии используется только у 1% пациентов с тяжелой травмой печени. Если кровотечение у пациента заметно уменьшилось после выполнения маневра Прингла, то рассматривается возможность лигирования артерии. Такие обстоятельства возникают в ситуации с ножевой раной или огнестрельной раной малого калибра и продолжающимся глубоким паренхиматозным кровотечением.
Когда воротная вена остается проходимой, вероятность тяжелой дисфункции печени после перевязки печеночной артерии минимальна. Однако у пациентов со значительной гипоперфузией вследствие травматического шока перевязка печеночной артерии может вызвать дальнейшую ишемию, достаточную для того, чтобы вызвать некроз или сепсис. В недавнем сообщении описывается печеночная недостаточность после эмболизации печеночной артерии, приведшая к экстренной пересадке печени.
В настоящее время большинство центров придерживается комплексного подхода к артериальному кровотечению из печени. Интервенционная радиология обрела важное место в остановке кровотечения после тампонирования. Sclafani et al. в 1984 г. сообщили об успешной селективной эмболизации артерии при тяжелом повреждении паренхимы печени после тампонирования.86 Ангиография стала важным элементом алгоритма лечения тяжелых травм печени.
В одном сообщении отмечается, что подход к тяжелым травмам печени включает «немедленное хирургическое вмешательство для остановки опасного для жизни кровотечения, применение сочетанных хирургических техник, использование раннего тампонирования печени с немедленной послеоперационной печеночной ангиографией и ангиоэмболизацией». В этом сообщении описаны 22 пациента с повреждениями IV и V степени, 15 из которых подверглись ангиографической эмболизации (10 предварительно было выполнено тампонирование). Все эти процедуры были успешными и остановили продолжавшееся кровотечение. Помимо хирургических навыков при тяжелой травме печени не следует пренебрегать вопросами относительно времени и места тампонирования и сотрудничества со специалистами в области интервенционной радиологии.
Пересадка печени
Сообщалось об успешной пересадке печени. Это, несомненно, радикальный подход к травматическому повреждению, возможный для очень немногих пациентов. Необходимы превосходные общие шансы на выживание с минимальными сочетанными повреждениями, особенно касательно брюшной полости и нервной системы. Также, если травмированный пациент требует трансплантата, он должен быть предоставлен немедленно, ждать поступления донорского органа нельзя.
В работе из Филадельфии описывается молодая женщина, гемодинамика которой изначально была стабильной, но затем стала нестабильной, и при лапаротомии был обнаружен отрыв воротной вены и собственной печеночной артерии. Воротная вена была восстановлена венозным трансплантатом, однако он затромбировался. Удалось решить проблемы с гемостазом и получить донорскую печень в течение восьми часов, поэтому трансплантация оказалась успешной.
Этот случай показывает требования к возможной трансплантации, когда у пациента имеется изолированное повреждение печени, отсутствуют неврологические проблемы, он гемодинамиче-ски стабилен, проведена коррекция коагулопатии и есть возможность получить донорский орган в течение 36 часов, пока пациент находится без печени.
Видео левосторонней резекции печени (гемигепатэктомии)
