Пациенты с травмами портальной триады и внепеченочных желчных путей обычно доставляются в шоке. Поэтому принципы, описанные для обширных повреждений печени, применимы и при травмах ворот. Должен быть выполнен срединный разрез. Необходимо эвакуировать кровяные сгустки и гемоперитонеум с немедленным тампонированием кровоточащих мест.
Пациента следует реанимировать и начать коррекцию коагулопатии силами анестезиологической бригады. Гематома или кровотечение вокруг или в печеночно-двенадцатиперстную связку, или тяжелый разрыв паренхимы, ведущий к воротам печени, служат основанием для подозрения на повреждение портальной триады.
Нужно также произвести тщательный осмотр при желчном окрашивании, так как 12% повреждений желчных протоков могут быть пропущены при первой операции. Маневр Прингла может помочь уменьшить приток к месту повреждения ворот. Чтобы добиться адекватной экспозиции для обследования, нужно выполнить широкий маневр Кателля, включающий мобилизацию восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба, тем самым полностью обнажив двенадцатиперстную кишку до головки поджелудочной железы и нижней полой вены.
Лечение травм желчного пузыря
При изолированных травмах желчного пузыря наиболее часто выполняется открытая холецистэктомия. Однако были сообщения о лапароскопической холецистэктомии при проникающей травме. Эту операцию выполняют с хорошим резервом, так как многие травмы желчного пузыря сочетаются с другими внутрибрюшными повреждениями, как при проникающей, так и при закрытой травме.
Хотя лапароскоп может обеспечить хорошее поверхностное исследование брюшной полости, осмотр двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и ворот печени в большинстве случаев неэффективен. Небольшие ушибы желчного пузыря часто можно лечить консервативно. При этом может развиться холецистит или отсроченный разрыв, если имеется гематома.
Исторически считалось, что простые разрывы должны устраняться путем холецисторафии рассасывающимся швом. Однако холецисторафия остается редкой процедурой, так как небольшие разрывы встречаются редко, а холецистэктомия выполняется быстро. Холецистэктомию следует также выполнять всем пациентам с травмой пузырного протока или правой печеночной артерии при нарушении кровоснабжения желчного пузыря.
