Кровотечение, билемия, желчные свищи после травмы печени. Техника
Послеоперационное кровотечение бывает нечасто. В большинстве серий сообщается о частоте геморрагических осложнений 2-7%. Последовательное падение гематокрита, увеличение растяжения живота и эпизоды гипотензии или тахикардии указывают на продолжающееся кровотечение. Невозможность остановить кровотечение хирургическими методами часто осложняется гипотермией и коагулопатией.
В прошлом этих пациентов экстренно возвращали в операционную после коррекции коагулопатии и согревания. В наше время после восполнения жидкости нередко возможно лечение путем ангиографической локализации источника кровотечения и эмболизации. При нестабильности, разумеется, может потребоваться оперативное вмешательство и ревизия ранее тампонированных областей, чтобы точно определить источник кровотечения. В области кровотечения используются описанные выше приемы лечения тяжелых травм.
Гемобилия после травмы. Пациенту, у которого после лечения травмы печени развивается значительное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, необходима срочная помощь. Иногда это единственный симптом, который указывает на развитие гемобилии. Часто упоминаемые признаки и симптомы гемобилии — желтуха, боль в правом верхнем квадранте и падение гематокрита — обычны у большинства пациентов после тяжелой травмы печени, что делает диагноз гемобилии трудным.
Частота гемобилии везде колеблется от 0,3% до 1,2%. Она может проявиться через дни или недели после травмы. Эндоскопия верхних отделов и сканирование на предмет кровотечения обычно неспособны локализовать источник кровотечения. Ангиография часто выявляет ложную аневризму и позволяет выполнить эм-болизацию поврежденного сосуда. При формировании большой полости или септическом осложнении может потребоваться санация и дренирование.
Билемия после травмы печени
Билиовенозные свищи описанные также Clemens и Wittrin, весьма редки. Это явление возникает, когда смешанная с желчью венозная кровь разводится в кровотоке и переносится непосредственно к правой половине сердца. Поэтому можно наблюдать случаи со значительно повышенным билирубином при относительно нормальных тестах функции печени.
Glaser et al. обсуждали три причины билемии, определенные при эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХ). Течение этих случаев включало левостороннюю гемигепатэктомию в первом случае, спонтанное разрешение во втором и управляемый желчный свищ — в последнем. Еще один метод контроля включал установку Т-образного дренажа с постоянной аспирацией, что привело к последующему заживлению. Хотя происходит спонтанное разрешение, это осложнение, при отсутствии лечения, может сопровождаться высокой смертностью.
Желчные свищи после травмы печени
Желчные свищи — одно из нередких осложнений, с которыми сталкивается хирург. Желчные свищи составляют до 22,5% осложнений лечения травматических повреждений печени.87 В целом желчные свищи развиваются приблизительно у 4-6% пациентов, которые подвергаются оперативному лечению по поводу тяжелых травм печени. Некоторые повреждения желчных протоков очевидны интраоперационно по значительному желчному окрашиванию и явно разорванному желчному протоку.
Однако многие упорные свищи могут происходить из небольших протоков, которые втягиваются в паренхиму печени и не видны. При повреждении печени с очевидным желчным прокрашиванием рекомендуется хирургическое дренирование. Для травм печени характерно временное подтекание в раннем послеоперационном периоде серозно-сукровичного отделяемого с примесью желчи. Выделение не менее 50 мл желчи в день, которое продолжается более двух недель, рассматривается, как желчный свищ.
Причиной дальнейшего обследования должно быть также постоянное раннее выделение по дренажу более 300-400 мл желчи в день.
Диагноз травмы желчных путей можно поставить по фистулограмме, если установлен дренаж, данным гепатобилисцинтиграфии (хотя анатомически неточно) или ЭРХ. Повреждение главного левого или правого протока часто требует дальнейшего вмешательства для закрытия. В прошлом рекомендовался хирургический подход с резекцией или подключением сформированной по Ру Y-образной петли тощей кишки. Недавно была доказана успешность неоперативных подходов.
Применялось чрескожное стентирование повреждений и дренирование билом. Также появилось много сообщений, посвященных лечению путем ЭРХ сфинктеротомии со стентированием и чрескожным дренированием биломы. В недавнем исследовании были описаны пять пациентов с повреждениями внутрипеченочных желчных протоков. Повреждения включали левый главный печеночный проток, правый проток второго порядка и более периферические повреждения. Все были успешно излечены консервативно. Повторные ЭРХ у этих пациентов привели к заключению, что «и лечебная ЭРХ, и чрескожная интервенционная радиология могут лечить осложнения повреждений протоков и приводить к заживлению разрывов протоков». Документально подтверждено заживление значительных травм протоков после стентирования при ЭРХ и чрескожном дренировании.87 При желчных свищах, которые не вовлекают главных желчных протоков, только дренирование может обеспечить адекватное лечение, а другие действия требуются редко.
Другие свищевые проблемы. Торакобилиарные свищи также встречаются при травматических повреждениях печени. Хотя это редкое осложнение, его выявление и лечение может предотвратить формирование бронхобилиарного свища. Многие из этих повреждений происходят после проникающего торакоабдоминального ранения. Часто пациенты сначала чувствуют себя хорошо — у них разрешается гемоторакс, нет желтухи и стабилизируется повреждение печени, — но спустя неделю или более у них развивается значительная одышка.
В одном сообщении описано лечение торакобилиарного свища путем дренирования плевральной полости и ЭРХ. Один пациент, возвратившийся для обычного повторного осмотра, получил оперативное лечение с дренированием грудной и брюшной полости, а диагноз ему был поставлен по изменениям на рентгенограмме грудной клетки и данных КТ. Rothberg et al. предлагали оперативное вмешательство для выявления значительного повреждения диафрагмы, некроза печени или легкого с возможным вовлечением бронха.
Проникающее ранение создает условия для серьезных свищевых осложнений. После торакоабдоминального ранения может сформироваться плеврокавальный свищ, способный стать источником опасной воздушной эмболии. Артериопортальный свищ сопровождается кровотечением и последующей портальной гипертензией. Описана огнестрельная рана, которая сформировала свищ между левой печеночной артерией и воротной веной. Этот свищ удалось устранить с помощью эмболизации.
