Восстановление печеночных вен при травмах. Техника
При тяжелой травме печени может быть повреждена полая вена в любом месте ее внепеченочного отдела. Также, повреждение печеночных вен может быть вне- или внутрипаренхимным. Опасное для жизни кровотечение происходит тогда, когда разорваны поддерживающие структуры, в основном связочный аппарат, диафрагма или паренхима печени.
Поэтому обнажение места повреждения крупной вены может снять тампонаду и привести к профузному кровотечению. Buckman et al. указывают три основные стратегии ведения таких смертельных повреждений. Первая включает прямое закрытие повреждения вены с выделением сосуда или без него. Вторая — резекция доли. Третья состоит в тампонировании и сдерживании венозного кровотечения.
Прямое восстановление вены без шунтирования рекомендуется Pachter и Feliciano. Они описали перекрытие воротной триады на значительное время, мобилизацию печени с медиальным поворотом и эффективную дигитоклазию до места повреждения Использовав эти методы, они сообщили о 43% (6/14) выживании. Сходные результаты с 50% выживанием были опубликованы Chen et al.
Для достижения полного контроля сосудистой системы печени предпринимались различные шунтирующие действия. Атриокавальный шунт был впервые введен Schrock et al. в 1968 г.. Цель состоит в том, чтобы шунтировать кровь из подпеченочной части полой вены, минуя позадипеченочную ее часть, и направить кровоток в предсердие. Вместе с маневром Принла это теоретически обеспечивает сухое операционное поле.
К сожалению, из приблизительно 200 опубликованных случаев атриокавального шунтирования доля выживших после травмы составляла не более 10-30%. Предостережения относительно этого маневра включают необходимость четкого планирования процедуры до начала операции. Все оборудование должно быть готово, и требуется торакоабдоминальный доступ.
Шунтирование не может быть выполнено успешно, если пациент уже имеет большую кровопотерю, коагулопатию, или же при неадекватном оперативном доступе. Шунтирование, в общем, нечасто используется в наше время. Пациенты, которым требуется шунтирование, часто имеют катастрофическое повреждение, при котором существенно время. Поэтому чаще этих пациентов экстренно тампонируют и направляют на ангиографию для эмболизации с малейшей надеждой на выживание.
Применяются также другие шунтирующие операции. Pilcher et al. в 1977 г. сообщили о баллонном шунте, введенном через сафенофеморальное соединение. Этот метод окклюзии имел некоторый случайный успех и позволял избежать экстренной торакотомии без разрушения окружающей тампонады связочным аппаратом. Однако в многоцентровом исследовании 1988 г. не было показано какого-либо улучшения выживаемости при использовании баллонного шунта по сравнению с атриокавальным шунтом.
В некоторых учреждениях также используется веновенозный шунт. Этот метод также требует значительного планирования, но позволяет избегать гемодинамической нестабильности, связанной с перекрытием полой вены и разрушением связок. У небольшого числа пациентов применялись техники прямого пережатия. Carrillo et al. с успехом наложили сосудистые зажимы на поврежденные концы печеночной вены, заполняя разрыв сальником на ножке и тампонами, с последующей плановой релапаротомией.
В целом прямые подходы к восстановлению вен трудны и часто могут привести к ситуации профузного неуправляемого кровотечения, особенно потому, что даже опытные хирурги не накапливают опыт при этих нечастых повреждениях.
Анатомическая резекция печени при травмах вен
Как отмечалось выше, анатомические резекции приводят к высокой смертности, когда выполняются по поводу травматического кровотечения. В определенных обстоятельствах, когда печень уже «выделена» самим повреждением, может быть показана резекция для удаления нежизнеспособных тканей. Однако современные данные не поощряют анатомических резекций при травме крупных вен.
Стентирование полой вены при травмах печени
Внутрипросветные стенты-протезы теперь доступны для многих применений. Сообщалось об использовании окончатого протеза при закрытой травме. Протез, использованный Watarida был самодельным, сохраняя проходимость на протяжении 16 месяцев наблюдения. Появляются сообщения о более успешном применении коммерчески доступных окончатых протезов при травмах позадипеченочной части полой вены.
Эти протезы устанавливаются как после лапаротомии для «контроля повреждений», так и перед лапаротомией, когда разрыв виден при КТ. Хотя эти протезирующие вмешательства еще не стали обычными, очевидно, что их ждет большое будущее.
