Показания, подготовка к хирургическому доступу для тотального эндопротезирования коленного сустава
Показания:
а) Отбор пациентов:
• Тщательный отбор пациентов для первичного тотального эндопротезирования коленного сустава позволит добиться максимально эффективного клинического результата
• У крупных пациентов и пациентов с широкими или крупными костями может потребоваться использование более длинного или широкого хирургического доступа
• Тщательная оценка характера деформации и объема движений в коленном суставе позволяет выбрать оптимальный хирургический доступ и тип импланта:
- Если планируется использование менее инвазивного доступа, то объем движений в коленном суставе должен быть не менее 90°, сгибательная контрактура не должна превышать 10°, деформация во фронтальной плоскости не должна превышать 15° варуса или 20° вальгуса
• Необходим тщательный сбор анамнеза пациента:
- Наличие в анамнезе ревматоидного артрита, морбидного ожирения, операций на сосудах конечности и плохо контролируемого сахарного диабета может быть противопоказанием к использованию менее инвазивных доступов
• Необходимо обратить внимание на то, какие раньше операции уже выполнялись на этом коленном суставе и какие при этом были использованы хирургические доступы:
- Старые рубцы в области коленного сустава могут нарушать кровоснабжение кожи (рис. 1)
• У пациентов с patella baja или ранее уже перенесших артротомии латерализация надколенника может оказаться затруднительной (рис. 2).
б) Ошибки при выборе показаний:
• Пациенты с текущей инфекцией коленного сустава
• Скомпрометированные мягкие ткани в области коленного сустава
• Patella baja
• Пациенты с иммунодефицитом
Лучевая диагностика:
а) Предоперационное рентгенологическое обследование пациента включает рентгенографию конечности целиком на длинной кассете, рентгенографию стоя в переднезадней проекции, стоя в задне-передней проекции при сгибании коленного сустава, в боковой проекции и проекции Merchant (рис. 3).
Хирургическая анатомия:
а) Возможность пальпации костных и мягкотканных ориентиров в области коленного сустава обязательна для безопасного и эффективного выбора хирургического разреза при тотальном эндопротезировании коленного сустава
б) На рис. 4 представлены основные анатомические ориентиры передней (рис. 4, А), медиальной (рис. 4, Б), латеральной (рис. 4, В) и задней (рис. 4, Г) поверхности коленного сустава
в) Перед тем, как сделать разрез, хирург должен локализовать следующие анатомические ориентиры:
• Надколенник
• Сухожилие надколенника
• Бугристость большеберцовой кости
• Внутренняя и наружная суставная щель
• Внутренний и наружный мыщелки бедра
• Внутренняя и наружная лодыжка.
Положение пациента:
а) Пациент укладывается в положение на спине
б) Под все костные выступы, которые могут сдавливаться во время операции, подкладываются мягкие подушки
в) Противоположная конечность укладывается на подушку, в этом положении необходимо защитить зону потенциального сдавления малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости
г) Максимально высоко на бедро оперируемой конечности накладывается турникет
д) На уровне голени на операционный стол помещается мешок с песком, обеспечивающий сгибание коленного сустава до 90°. Фиксировать этот мешок к операционному столу не нужно с тем, чтобы добиться максимальной подвижности конечности во время операции
е) К противоположной конечности фиксируется пассивный электрод электроножа
ж) Конечность обрабатывается и укрывается стерильным бельем стандартным образом (рис. 5).
з) Нюансы укладки пациента:
• На уровне большого вертела бедра или чуть ниже него к операционному столу фиксируется вертикальный упор, препятствующий отведению бедра и избавляющий от необходимости участия в операции еще одного ассистента
• Некоторые хирурги дополнительно под ягодицу оперируемой конечности подкладывают валик
• Если планируется блокада бедренного или приводящего нервов, катетеры, которые могут использоваться для таких блокад, не должны мешать обработке и укрыванию конечности стерильным бельем
• Если необходим доступ к более проксимальным отделам бедра, например, для удаления металлоконструкций, во время операции может понадобиться стерильный турникет.
и) Ошибки укладки пациента:
• Размещение турникета или операционного белья слишком низко ограничит ваши возможности в расширении доступа, если во время операции возникнет подобная необходимость.
