Порты и доступы:

а) Для адекватной визуализации костных ориентиров при операции рекомендуется использовать стандартные доступы, особенно в случаях выраженной деформации

б) При вальгусной деформации коленного сустава описано использование латеральной парапателлярной артротомии, однако необходимо отметить, что такой доступ может быть технически требовательным

в) Для наиболее точного позиционирования компонентов протеза колено необходимо согнуть более 90°, большеберцовую кость сместить вперед, а надколенник — латерально

г) На бедре необходимыми анатомическими ориентирами являются борозда надколенника, задние мыщелки бедра, медиальный и латеральный надмыщелки (рис. 4):
• Для адекватной визуализации дистального конца бедра может понадобиться резекция жирового тела, остеофитов и высоко расположенного переднего края плато большеберцовой кости
• При значительной контрактуре и дефиците сгибания коленного сустава может понадобиться мобилизация разгибательного аппарата, рассечение всех спаек в медиальном и латеральном заворотах и широкий латеральный релиз

д) Для большеберцовой кости важными ориентирами являются бугристость и задняя кортикальная пластинка (рис. 5):
• Использование заднего ретрактора, помещаемого на заднюю поверхность большеберцовой кости, позволяет сместить последнюю вперед и значительно более точно оценить положение большеберцового компонента протеза

е) Эверсия надколенника улучшает обзор и увеличивает пространство для установки резекционных блоков, однако в большинстве случаев в этом нет необходимости

Техника операции 1: Выбор ротации бедренного компонента методом измеряемой резекции

а) Фундаментальным принципом измеряемой резекции является использование костных ориентиров для выбора угла ротации бедренного компонента и формирования сбалансированного сгибательного промежутка

б) После выполнения костных опилов обычно выполняются релизы связок

в) Для выбора угла ротации бедренного компонента предложено несколько анатомических ориентиров, которые нередко используются в сочетании друг с другом

г) По выполнении необходимого доступа и дистального опила бедра оценивается положение следующих ориентиров (рис. 6):
• Задняя мыщелковая ось (ЗМО)—линия, проведенная вдоль задней поверхности мыщелков бедра
• Переднезадняя ось (ПЗО) или линия Уайтсайда — линия, проходящая через центр блоковой борозды спереди и середину задней поверхности межмыщелковой вырезки
• Трансэпикондилярная ось (ТЭО) — линия, соединяющая возвышение латерального надмыщелка с гребешком медиального надмыщелка (анатомическая ТЭО) или бороздой медиального надмыщелка (хирургическая ТЭО)

д) Маркировка анатомических осей очень помогает правильно ориентировать резекционные блоки для обработки мыщелка бедра. В комплектах инструментов для эндопротезирования могут быть специальные шаблоны, помогающие маркировать ПЗО и ТЭО (рис. 7)

е) После локализации и маркировки всех необходимых анатомических ориентиров на дистальный опил бедра помещается измеритель для оценки размера и ротации бедренного компонента. Референсной точкой для этого измерителя обычно являются задние мыщелки бедра (рис. 8)

ж) При отсутствии у пациента анатомических аномалий наружная ротация бедренного компонента в 3° по отношению к ЗМО приведет к формированию прямоугольного сгибательного промежутка за счет ориентирования бедренного резекционного блока перпендикулярно опилу плато большеберцовой кости (здесь подразумевается, что большеберцовый опил был выполнен нейтрально по отношению к ее механической оси):
• Бедренные измерители разных производителей позволяют изменять угол наружной ротации бедренного компонента относительно задней мыщелковой оси
• После проведения через измеритель или резекционный блок пинов первые можно удалить и убедиться, что выбранная ротация соответствует положению ПЗО и ТЭО (рис. 9)

з) ЗМО может привести к погрешностям в выборе угла ротации бедренного компонента в случаях дисплазии мыщелков или эрозивных изменений костей. В таких случаях следует пользоваться альтернативными способами выбора ротации бедренного компонента:
• В вальгусном коленном суставе гипоплазия наружного мыщелка, если в качестве ориентира использовать ЗМО, может вести к избыточной внутренней ротации компонента. В таких случаях измеритель необходимо ротировать наружу и использовать в качестве ориентиров ПЗО и ТЭО (рис. 10)
• В варусном коленном суставе хроническая недостаточность передней крестообразной связки может вести к эрозированию задней поверхности внутреннего мыщелка бедра и избыточной наружной ротации бедренного компонента, если в качестве ориентира использовать ЗМО. И наоборот, относительная гипоплазия наружного мыщелка бедра (или удлинение внутреннего мыщелка), которая также может иметь место в варусном коленном суставе, приведет к внутренней ротации бедренного компонента

и) ПЗО у большинства пациентов ротирована наружу относительно ЗМО на 3-4° и ее положение обычно не меняется при поражениях или дисплазии задних мыщелков

к) ТЭО обычно перпендикулярна ПЗО и может считаться естественным ориентиром нейтральной ротации бедренного компонента:
• В нескольких исследованиях показано, что положение ТЭО бывает сложно определить ввиду невозможности точно локализовать медиальный и латеральный надмыщелки бедра

л) В качестве дополнительно признака, свидетельствующего об адекватной наружной ротации бедренного компонента, можно использовать «симптом фортепиано»:
• Если выбранный угол ротации правильный, поверхность переднего опила бедра по форме будет напоминать фортепиано, т. е. высота резекции со стороны наружного мыщелка будет примерно в два раза превышать таковую со стороны внутреннего мыщелка (рис. 11).

н) Нюансы техники операции 1:
• Стандартные бедренные измерители, применяемые для выбора размера и ротации бедренного компонента и использующие в качестве ориентира ЗМО, обычно позволяют выбрать правильный угол ротации бедренного компонента, однако всегда следует сравнивать выбранный угол с положением ПЗО и ТЭО
• ТЭО обычно считается первичным анатомическим ориентиром, используемым для выбора ротации бедренного компонента, однако разные хирурги могут по-разному локализовать необходимые для построения этой оси анатомические ориентиры, поэтому нет ни одной техники, которая бы в каждом случае была легко воспроизводимой и обеспечивала бы точное построение необходимых анатомических ориентиров

о) Ошибки техники операции 1:
• Все методики измеряемой резекции основываются на том, что у пациента сохранена нормальная анатомия коленного сустава, поэтому при использовании их в условиях деформации возможны ошибки
• Использование в качестве единственного ориентира ЗМО может вести к избыточной внутренней ротации бедренного компонента у пациентов с вапьгусной деформацией, гипоплазией или эрозивными изменениями задней части наружного мыщелка бедра

Техника операции 2: Выбор ротации бедренного компонента методом балансирования промежутка

а) Фундаментальным принципом при балансировании промежутков является использование натяжения связок в качестве ориентира для выбора угла ротации бедренного компонента и формирования сбалансированного сгибательного промежутка

б) Релизы связок здесь обычно выполняются до костных опилов

в) Описанные выше анатомические ориентиры (ТЭО и ПЗО) используются в качестве вторичных инструментов контроля ротации бедренного компонента

г) Существует два основных метода балансирования промежутков:
• Метод «сгибательный промежуток первый»: его балансирование выполняется сразу после большеберцового опила и до балансирования разгибательного промежутка
• При использовании метода «разгибательный промежуток первый» сначала выполняются дистальный опил бедра и большеберцовый опил и перед тем, как приступить к формированию и балансированию сгибательного промежутка, осуществляется баланс разгибательного промежутка и релизы мягких тканей

д) Вне зависимости от выбранной техники сначала удаляются остеофиты, поскольку они могут вызывать избыточное натяжение расположенных ряд с ними мягких тканей

е) Существует несколько способов добиться натяжения связок коленного сустава в положении сгибания и выбрать необходимый угол наружной ротации бедренного компонента:
• Для растяжения сустава в положении сгибания можно использовать пластинчатый расширитель. Целью является одинаковое натяжение обеих коллатеральных связок. В латеральном отделе обычно можно отметить увеличение экскурсии расширителя при попытке растянуть сустав, что эффективно ротирует бедренный компонент кнаружи относительно задних мыщелков. Для оценки полученного угла ротации дополнительно строятся ТЭО и ПЗО (рис. 12)
• Выбирается подходящего размера резекционный блок, который устанавливается таким образом, чтобы он располагался параллельно большеберцовому опилу, натяжение связок при этом сохраняется (рис. 13)
• В сгибательный промежуток устанавливается спейсер той же высоты, что и для разгибательного промежутка. Таким образом мы должны убедиться в достаточной высоте формируемого сгибательного промежутка и адекватности глубины опилов задних мыщелков бедра. Смещение резекционного блока вперед или назад позволит, соответственно, увеличить или уменьшить высоту сгибательного промежутка (рис. 14)
• Того же самого можно добиться с помощью тензиометра. Эти устройства позволяют сбалансировать промежутки при использовании менее значительных доступов, сделать это более четко и при необходимости количественно настроить ротацию бедренного компонента (рис. 15)

ж) Ротация бедренного компонента при использовании техники балансирования промежутков определяется исходя из положения большеберцового опила. Погрешности в формировании большеберцового опила, соответственно, приводят и к погрешностям в ротации бедренного компонента:
• Варусный большеберцовый опил приводит к избыточной внутренней ротации бедренного компонента
• Вальгусный большеберцовый опил ведет к избыточной наружной ротации бедренного компонента

з) Нюансы техники операции 2:
• В качестве дополнительных методов оценки ротации компонентов и исключения погрешностей при формировании большеберцового опила следует пользоваться соответствующими анатомическими ориентирами.

и) Ошибки техники операции 2:
• Погрешности в формировании большеберцового опила при использовании данной техники, соответственно, приводят и к погрешностям в ротации бедренного компонента
• Если анатомические структуры, стабилизирующие сгибательный промежуток (например, поверхностная медиальная коллатеральная связка или комплекс из латеральной коллатеральной связки и сухожилия подколенной мышцы), окажутся несостоятельными, использование данной техники приведет к расхождению ТЭО и плоскости большеберцового опила, и в итоге — к мальротации бедренного компонента

Техника операции 3: Ротация большеберцового компонента

а) Предложены различные методы определения ротационного положения большеберцового компонента, и единого мнения относительно того, как лучше это делать, до сих пор не существует:
• Используются различные фиксированные костные ориентиры, позволяющие наилучшим образом определить ротацию большеберцового компонента. Это бугристость большеберцовой кости, медиальная граница бугристости и задняя кортикальная стенка большеберцовой кости

б) Чтобы локализовать все необходимые костные ориентиры, особенно если в качестве референсной точки используется заднелатеральный угол большеберцовой кости, необходимо достаточно широкое обнажение проксимального конца большеберцовой кости

в) Многие хирурги наиболее точным и надежным костным ориентиром для определения ротации большеберцового компонента считают медиальную треть бугристости большеберцовой кости, хотя такой подход и является спорным

г) Внутренняя граница бугристости ротирована внутрь относительно ее центра примерно на 20°

д) Если используется симметричный большеберцовый компонент, то при его правильной ротационной установке мы должны видеть заднемедиальный угол большеберцового опила (рис. 16)

е) Также в качестве метода, позволяющего подтвердить правильность расположения большеберцового компонента, предложена кинематическая техника с использованием пробных компонентов. Ротация большеберцового компонента здесь будет определяться ротацией бедренного компонента и натяжением мягких тканей:
• После установки пробных компонентов несколько раз выполняется сгибание и разгибание коленного сустава. Полученная таким образом ротация большеберцового компонента маркируется на большеберцовой кости в положении разгибания коленного сустава (рис. 17)
• Пробные компоненты удаляются и колено сгибается. Оценивается положение большеберцового компонента относительно бугристости большеберцовой кости. Центр большеберцового компонента обычно располагается на границе медиальной и центральной трети бугристости. При установленном большеберцового компоненте должен быть виден заднемедиальный угол большеберцового опила. После выбора ротационного положения большеберцового компонента выполняется окончательная обработка большеберцового опила (рис. 18)
• Подобная динамическая методика выбора ротации большеберцового компонента позволяет предотвратить грубые несоответствия во взаимной ротации бедренного и большеберцового компонентов, т. е. ситуацию, характеризующуюся значительным увеличением нагрузок на компоненты протеза

ж) Ротация компонента теоретически в большей степени прощает ошибки, чем ротация бедренного компонента

з) Асимметричные большеберцовые компоненты при правильной ротации обеспечивают более оптимальное покрытие большеберцового опила, однако клиническое значение этого факта не изучено.

и) Нюансы техники операции 3:
• Пробные компоненты должны использоваться для оценки окончательного положения большеберцового компонента и с тем, чтобы убедиться в отсутствии грубых несоответствий во взаиморасположении бедренного и большеберцового компонентов
• Малтрекинг или наклон надколенника после установки пробных компонентов должны насторожить хирурга в отношении возможной внутренней ротации компонентов, что требует тщательной оценки их положения

к) Ошибки техники операции 3:
• В исследованиях на трупном материале показана значительная вариабельность в расположении бугристости большеберцовой кости и невозможность использования этого анатомического ориентира в качестве золотого стандарта для определения ротации большеберцового компонента

- Также рекомендуем "Послеоперационный уход после позиционирования компонентов протеза коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.4.2020