Показания, подготовка к эндопротезированию коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки и заднестабилизированному эндопротезу
Показания:
а) Терминальная стадия остеоартрита и неэффективность проводимого консервативного лечения (физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты, модификация активности, коррекция веса тела, разгрузочные брейсы, внутрисуставные инъекции и т. д.) являются показаниями к эндопротезированию коленного сустава с использованием протезов как с сохранением задней крестообразной связки (CR), так и заднестабилизированных протезов (PS)
б) Противопоказаниями к использованию и того, и другого типа протезов являются несостоятельность коллатеральных связок или невозможность добиться баланса коллатеральных связок, поскольку ни тот, ни другой тип протеза не обеспечивает стабильность коленного сустава во фронтальной плоскости. В подобных ситуациях показано использование протезов более высокой степени связанности
в) PS протезы считаются универсальным типом протезов для первичного тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) в случаях, когда сохранена стабильность коленного сустава во фронтальной плоскости
г) Традиционными противопоказаниями к использованию CR протезов считаются:
• Несостоятельность или отсутствие задней крестообразной связки (ЗКС)
• Воспалительный артрит
• Перенесенная ранее пателлэктомия
• Выраженная сгибательная контрактура (>30°)
• Выраженная варусная/вальгусная деформация (>25°)
• Объем движений в коленном суставе менее 90°
д) Даже несмотря на эти противопоказания, в литературе публикуется все больше данных о хороших и отличных результатах применения современных CR систем при воспалительных артритах и у пациентов с выраженной деформацией, что так или иначе поднимает вопрос о том, являются ли данные противопоказания абсолютными или они все же относительные
е) Спорные вопросы:
• С того самого момента, как были разработаны CR и PS варианты эндопротезов коленного сустава, между сторонниками тех и других не прекращаются споры, касающиеся относительных преимуществ и недостатков каждой из этих систем
• Остается открытым вопрос, какая же из этих систем «лучше»
• Таким образом, до сих пор не получено убедительных доказательств о неоспоримых преимуществах одного варианта протеза над другим
Обследование и лучевая диагностика перед эндопротезированием с сохранением задней крестообразной связки и заднестабилизированным эндопротезом
а) Все пациенты, которым планируется тотальное эндопротезирование коленного сустава с использованием CR или PS систем, подлежат тщательному обследованию, которое начинается со сбора анамнеза
б) Чтобы решить, какой протез использовать, нужно расспросить пациента о том, была у него какая-либо травма коленного сустава, которая могла повлиять на состоятельность ЗКС, пателлэктомия или воспалительные заболевания коленного сустава. При наличии в анамнезе указаний на подобные состояния методом выбора будет использование PS систем
в) В ходе физикального исследования оценивается объем движений в коленном суставе (амплитуда движений в целом и наличие и выраженность сгибательной контрактуры), а также степень варусной/вальгусной деформации и стабильность коленного сустава. Функциональность ЗКС оценивают с помощью теста заднего выдвижного ящика и теста заднего провисания
г) У всех пациентов, предъявляющих жалобы на боль в коленном суставе, необходимо оценить состояние одноименного тазобедренного сустава, поскольку некоторые поражения тазобедренного сустава могут проявляться болью в коленном суставе
д) Рентгенография выполняется в прямой проекции в положении стоя, в боковой и аксиальной проекциях, и задне-передней проекции в положении сгибания
е) Стресс-рентгенография в положении сгибания 70° в условиях нагрузки, смещающей голень назад, позволяет выявить патологическое заднее смещение большеберцовой кости и является чувствительным методом диагностики несостоятельности или разрыва ЗКС, однако чаще всего такой метод исследования пациентам, которым планируется эндопротезирование, не назначается
ж) По решению хирурга для оценки оси конечности может быть назначена рентгенография конечности целиком на длинной кассете
з) На послеоперационных рентгенограммах заднестабилизированные протезы легко отличить от других типов протезов благодаря наличию у бедренного компонента такого протеза перемычки и бокса для вертикального стабилизатора полиэтиленового вкладыша
и) Некоторые типы протезов с ультраконгруэнтными сочленяющимися поверхностями, также предполагающие удаление ЗКС, на рентгенограммах выглядят так же, как CR протезы (отсутствие металлического бокса), поэтому отсутствие бокса не обязательно означает, что мы видим CR протез.
Анатомия:
а) ЗКС — это расположенная внутри коленного сустава, но не покрытая синовиальной оболочкой связка, образованная двумя пучками: передне-латеральный пучок натягивается в положении сгибания и расслабляется при разгибании, а заднемедиальный пучок натягивается в разгибании и расслабляется при сгибании. За счет этих двух пучков ЗКС препятствует заднему смещению большеберцовой кости относительно бедра во всех положениях коленного сустава
б) В дополнение к задней стабилизации ЗКС контролирует задний откат мыщелков бедра при сгибании коленного сустава, а также является вторичным стабилизатором, препятствующим варусному и вальгусному отклонению голени
в) ЗКС начинается на переднелатеральной поверхности внутреннего мыщелка бедра в межмыщелковой вырезке и имеет широкую зону прикрепления на участке от задней большеберцовой борозды дистально до суставной щели проксимально
г) ЗКС содержит в себе большое количество механорецепторов. Некоторые авторы рассматривают этот факт как преимущество использования CR протезов, поскольку сохранение этих рецепторов позволяет пациентам более «естественно» ощущать собственное колено, хотя в различных кинематических исследованиях и опросах пациентов подтвердить данное утверждение так и не удалось
д) При использовании CR протезов ЗКС сохраняется и остается первичным задним стабилизатором коленного сустава и структурой, контролирующей задний откат мыщелков бедренной кости (рис. 1, А)
е) При использовании PS протезов ЗКС удаляется. Такие протезы имеют либо систему задней стабилизации (перемычка на бедренном компоненте и стабилизатор на вкладыше), либо ультраконгруэнтные поверхности, которые замещают функцию ЗКС. Особенности интерфейса полиэтиленового вкладыша и бедренного компонента препятствуют таким образом заднему смещению большеберцовой кости и контролируют задний откат мыщелков бедренной кости (рис. 1, Б и рис. 2)
РИСУНОК 1 Примеры CR (А) и PS (Б) вариантов эндопротезов коленного сустава. Обратите внимание на наличие бокса в бедренном компоненте и вертикального стабилизатора на полиэтиленовом вкладыше у PS протеза.
Специфические преимущества различных типов протезов:
а) Сторонниками тех или иных типов эндопротезов коленного сустава приводятся следующие преимущества этих систем, которые, однако являются спорными и не находят подтверждения в литературе:
• Преимущества CR систем:
- Сохранение костной ткани—CR протезы не требуют формирования вырезки под бокс бедренного компонента протеза, что позволяет сохранить больший объем костной ткани для последующих ревизий и снижает риск интраоперационного перелома бедра
- Многие хирурги верят, что CR протезы обеспечивают лучшую проприоцептивную чувствительность коленного сустава, поскольку сохраняющаяся ЗКС несет в себе большое количество механорецепторов. Результаты исследований, касающихся этого вопроса, однако достаточно противоречивы
- Лучшее воссоздание нативной линии сустава
• Преимущества PS систем:
- Более «универсальный» вариант с меньшим по сравнению с CR системами числом противопоказаний
- Более простое достижение баланса во фронтальной плоскости
- Упрощение вмешательства при сгибательных контрактурах коленного сустава
- Лучший доступ в задние отделы коленного сустава для резекции остеофитов/релиза капсулы
- Более предсказуемый задний откат мыщелков бедра
- Несколько больший объем сгибания и объем движений в коленном суставе
- Многие сторонники CR систем утверждают, что кинематика CR протезов наиболее близка к естественной кинематике коленного сустава, однако в биомеханических исследованиях показано, что более равномерное распределение нагрузок в пределах всего объема движения и более низкие контактные нагрузки в положении глубокого сгибания обеспечивают PS протезы
РИСУНОК 2 Кинематика заднего отката мыщелков бедренной кости в заднестабилизированном протезе коленного сустава. При увеличении угла сгибания в коленном суставе задний стабилизатор вкладыша вступает в контакт с перемычкой на бедренном компоненте протеза, приводя к тому, что зона контакта между мыщелками бедра и полиэтиленовым вкладышем смещается назад.
РИСУНОК 39.3 Рентгенограмма в боковой проекции заднего вывиха эндопротеза коленного сустава, который стал результатом того, что стабилизатор вкладыша «перепрыгнул» через перемычку бедренного компонента вследствие разболтанности сгибательного промежутка.
б) Здесь же следует сказать о некоторых специфических осложнениях, присущих тем или иным вариантам эндопротезов коленного сустава:
• Протезы с сохранением задней крестообразной связки:
- Риск последующего разрыва или несостоятельности ЗКС, которые приводят к задней нестабильности
- Подобная ситуация может быть особенно актуальной при воспалительных артритах, однако в целом ряде публикаций говорится об очень низкой частоте подобного осложнения
- Ограниченные возможности усиления компонентов протеза ножками или аугментами. Если необходимость в подобном возникает, практически всегда переходят на PS вариант протеза
• Заднестабилизированные протезы:
- Увеличение объема резецируемой кости в связи с необходимостью формирования вырезки для бокса бедренного компонента, что затрудняет последующую ревизию протеза
- Повышенный риск интраоперационного перелома мыщелка бедра в связи с увеличением нагрузок на метафизарную зону бедра после формирования вырезки бокса (хотя частота такого осложнения, согласно данным литературы, очень невелика)
- Щелчки надколенника—феномен, описанный только при использовании PS систем, когда образующаяся у верхнего полюса надколенника на задней поверхности сухожилия четырехглавой мышцы рубцовая ткань цепляется в области вырезки эндопротеза при разгибании колена из согнутого положения, мешая тем самым нормальному движению надколенника
- Вывих голени — если сгибательный промежуток слишком велик, задний стабилизатор вкладыша может сместиться назад за перемычку бедренного компонента. Такое состояние часто называют «спрыгиванием протеза» (рис. 3)
- Механическое взаимодействие стабилизатора вкладыша и перемычки бедренного компонента может сопровождаться щелчками и шумом, что может беспокоить некоторых пациентов.
