Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава
Кожный разрез:
а) Конечность пациента обескровливается резиновым бинтом:
• Турникет обычно раздувается до 250 мм рт. ст.
• У более крупных пациентов чтобы турникет не работал как венозный жгут, его бывает необходимо раздуть до 300 мм рт. ст.
б) Ориентирами для кожного разреза служат надколенник и бугристость большеберцовой кости
в) Разрез при стандартной артротомии коленного сустава начинается на 2 см выше верхнего полюса надколенника и заканчивается на уровне проксимальной половины бугристости большеберцовой кости кнутри от нее
г) Длина разреза составляет 10-14 см, разрез выполняется в положении сгибания коленного сустава 90°
д) Разрез обычно удается «растянуть» в ту или иную сторону еще на 2-5 см, т. е. использовать его как т. н. «мобильное окно», обеспечивающее более широкий доступ при менее протяженном кожном разрезе (рис. 6)
е) Выбор доступа нередко основывается на высоте стояния надколенника на рентгенограмме в боковой проекции.
Оснащение:
• Мешок с песком
• Турникет
• Упор для бедра
• Валики
• Возможно применение ногодержателя
Нюансы техники:
• Выполнение разреза в положении сгибания дает возможность сразу обнажить удерживатель надколенника и локализовать в ране все необходимые анатомические ориентиры
• Подкожные ткани мобилизуются и в ране обнажаются сухожилие четырехглавой мышцы, надколенник и сухожилие надколенника. В медиальном направлении обнажаются косая медиальная широкая мышца (VMO) и медиальный удерживатель надколенника
Ошибки техники:
• Необходимо локализовать доступы после ранее перенесенных вмешательств на коленном суставе и выбрать наиболее латеральный из них
• У пациентов мужского пола с избыточной массой тела для адекватного доступа в коленный сустав кожный разрез должен быть достаточно длинный
• Слишком короткий разрез может привести к повреждению мягких тканей и проблемам с заживлением послеоперационной раны, а также некорректному позиционированию имплантов ввиду отсутствия адекватной визуализации
• Бережное обращение с кожей и мягкими тканями при выполнении доступа, а также на всех остальных этапах операции, позволит снизить риск послеоперационных раневых осложнений
Техника 1: Стандартный медиальный парапателлярный доступ
а) По выполнении кожного разреза медиальный и латеральный кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и в ране обнажаются сухожилие четырехглавой мышцы, VM0, надколенник и его сухожилие, медиальный удерживатель надколенника. Это позволит максимально оптимизировать доступ за счет лучшей мобилизации описанных структур (рис. 7)
б) Артротомия начинается примерно на 3 мм латеральней VM0 через толщу сухожилия четырехглавой мышцы в 3 см выше верхнего полюса надколенника
в) Артротомный разрез следует вдоль внутреннего края надколенника, при этом в области края надколенника оставляется небольшая тканевая манжетка, обеспечивающая возможность адекватной реконструкции медиального удерживателя и медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) по окончании основного этапа операции (рис. 8)
г) Закачивается артротомный разрез на середине бугристости большеберцовой кости
д) Если необходим более широкий доступ, сухожилие четырехглавой мышцы можно рассечь еще выше
е) Поднадколенниковое жировое тело можно иссечь для лучшей визуализации латерального отдела коленного сустава
ж) Для доступа к мыщелкам бедра надколенник вывихивается наружу (рис. 9).
и) Спорные вопросы выбора техники:
• В зависимости от выбранного доступа могут меняться расположение и длина кожного разреза
• Некоторые авторы рекомендуют иссекать старые кожные рубцы, если они расположены по ходу используемого доступа.
к) Варианты лечения:
• Стандартный медиальный парапателлярный доступ
• Субвастус-доступ
• Мидвастус-доступ
л) Нюансы техники медиального парапателлярного доступа:
• Длину кожного и артротомного разреза можно уменьшить, используя технику «мобильного окна»
• Обязательно оставляйте манжетку тканей в области VM0 и внутреннего края надколенника для последующего восстановления медиального удерживателя надколенника и МПФС
• Аккуратное и обдуманное использование ретракторов позволяет защитить мягкие ткани во время операции и максимально полно визуализировать необходимые анатомические структуры
м) Ошибки техники парапателлярного доступа:
• Слишком короткие разрезы могут привести к перерастяжению или разрывам кожи и, как следствие, проблемам с заживлением раны
• Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы поперек волокон может привести к нарушению функции разгибательного аппарата коленного сустава
Техника 2: Субвастус-доступ
а) Кожно-подкожный лоскут мобилизуется и обнажается дистальная часть VM0, надколенник и его сухожилие, медиальный удерживатель надколенника. Это позволит максимально оптимизировать доступ за счет лучшей мобилизации описанных структур (рис. 10)
б) Волокна VM0 ориентированы под углом примерно 50°
в) Сухожилие VM0 прикрепляется к центральной части надколенника (рис. 11)
г) Артротомия выполняется вдоль нижнего края VM0 и продолжается вниз вдоль внутреннего края надколенника и его сухожилия (рис. 12)
д) Под краем сухожилия VM0 в наружный заворот коленного сустава устанавливается ретрактор Хоманна, с помощью которого разгибательный аппарат коленного сустава смещается латерально и обнажается дистальный конец бедра (рис. 13)
е) Артротомный доступ заканчивается на уровне середины бугристости большеберцовой кости
ж) Доступ обеспечивает хорошую визуализацию дистального конца бедренного кости (рис. 14).
з) Нюансы техники субвастус-доступа:
• Длину кожного и артротомного разреза можно уменьшить, используя технику «мобильного окна»
• У пациентов женского пола использовать этот доступ обычно проще ввиду меньшего размера компонентов протеза и большей эластичности мягких тканей
• Отведение края VM0 ретрактором Хоманна обеспечивает хорошую визуализацию дистального конца бедра
• Не рекомендуем использовать ногодержатели, без них вы легко сможете придать коленному суставу такое положение, какое вам нужно
• Для улучшения визуализации примерочные и резекционные бедренные блоки устанавливаются в положении сгибания 30 и 60°
и) Ошибки техники субвастус-доступа:
• Если МПФС остается прикрепленной к сухожилию VMO, сместить разгибательный аппарат коленного сустава латерально невозможно. Тогда для полноценного доступа к коленному суставу необходимо выполнить релиз МПФС
• Бережное обращение с мягкими тканями позволит избежать послеоперационных раневых осложнений
• На предоперационных рентгенограммах, особенно в боковой проекции, необходимо обратить внимание на возможные признаки patella baja
Техника 3: Мидвастус-доступ
а) Разрез начинается на 1 см выше верхнего полюса надколенника на границе средней и медиальной трети надколенника. Заканчивается разрез на уровне проксимальной половины бугристости большеберцовой кости кнутри от нее (рис. 15)
б) Кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и обнажается наиболее дистальная часть сухожилия четырехглавой мышцы, надколенник и его сухожилие, медиальный удерживатель надколенника. Это позволит максимально оптимизировать доступ за счет лучшей мобилизации описанных структур
в) Артротомия начинается на уровне верхнего полюса надколенника
г) Артротомный разрез плавно изгибается вдоль внутреннего края надколенника, при этом в области края надколенника оставляется небольшая тканевая манжетка, обеспечивающая возможность адекватной реконструкции медиального удерживателя и медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) по окончании основного этапа операции (рис. 16)
д) Артротомный доступ заканчивается на уровне середины бугристости большеберцовой кости
е) VM0 рассекается по ходу мышечных волокон на уровне верхнего полюса надколенника. Длина этого разреза составляет порядка 1 см
ж) Далее волокна VM0 разводятся тупо пальцем на протяжении еще 2-4 см. Безопасной протяженностью такой мобилизации VM0, когда сохраняется иннервация оставшейся ее дистальной порции, считается расстояние 4,5 см. VM0 иннервируется терминальными ветвями подкожного нерва, который является ветвью бедренного нерва (рис. 17)
з) При необходимости более широкого доступа VM0 можно без риска повреждения сосудисто-нервного пучка тупо мобилизовать вплоть до передней стенки приводящего канала (membrana vastoadductoria) и сухожилия большой приводящей мышцы
и) Поднадколенниковое жировое тело иссекается, что обеспечивает лучшую мобилизацию надколенника
к) Передняя кортикальная пластинка бедра может быть обнажена через синовиальное «окно» в области верхнего края блока мыщелка бедра
л) Медиальная надкостница мобилизуется от кости, при этом отсекается прикрепление внутреннего мениска к большеберцовой кости
м) Для лучшего доступа в латеральный отдел коленного сустава на этом этапе можно выполнить моделирующую резекцию надколенника.
н) Нюансы техники мидвастус-доступа:
• Длину кожного и артротомного разреза можно уменьшить, используя технику «мобильного окна»
• При крупном надколеннике предварительный опил надколенника позволит оптимизировать доступ в наружные отделы коленного сустава
• Избыточная наружная ротация большеберцовой кости ограничивает визуализацию наружного плато большеберцовой кости при выполнении операции с использованием этого доступа
