Доступ, техника эндопротезирования коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки и установки заднестабилизированного эндопротеза
Порты и доступы:
а) Оба варианта протезов с успехом имплантируются с использованием стандартных доступов, используемых для тотального эндопротезирования коленного сустава
б) Наиболее часто используется стандартный срединный разрез и медиальная парапателлярная артротомия, однако в зависимости от индивидуальных предпочтений и личного опыта хирурга возможно использование мидвастус, субвастус или латерального парапателлярного доступов.
Техника операции. Многие этапы эндопротезирования с использованием CR и PS систем аналогичны, однако есть ряд различий, которые необходимо понимать и без которых невозможно достижение хорошего результата операции
В данной статье мы остановимся на тех этапах вмешательства, которые у CR и PS систем имеют отличия
1 этап: дистальный опил бедра:
а) Показано, что резекция ЗКС приводит к асимметричному раскрытию в большей степени сгибательного промежутка, нежели разгибательного. По сравнению с CR протезами PS протезы требуют более значительной дистальной резекции бедра (обычно на 2 мм) для предотвращения формирования тугого сгибательного промежутка
б) Избыточная дистальная резекция бедра может вести к формированию слишком широкого разгибательного промежутка, а в отсутствии коррекции и переразгиба-нию коленного сустава. Подобная ситуация нежелательна при любом типе протеза коленного сустава, а в случаях PS систем это приводит к постоянному контакту между перемычкой бедренного компонента и стабилизатором полиэтиленового вкладыша с ускорением его износа
в) Установка бедренного компонента PS протеза в положении сгибания также может вести к импинджменту между перемычкой и стабилизатором за счет того, что в положении разгибания крыша бокса бедренного компонента будет располагаться ближе к стабилизатору вкладыша
г) При протезировании с использованием CR систем интактная ЗКС препятствует избыточному раскрытию сгибательного промежутка, и избыточная дистальная резекция бедра приведет к формированию слишком большого разгибательного промежутка, который без резекции ЗКС будет сложно сбалансировать со сгибательным
2 этап: обработка мыщелка бедра:
• При использовании переднего выравнивания (когда изменение размера бедренного компонента влияет на размер сгибательного промежутка) промежуточные результаты измерения размеров бедренного компонента должны оцениваться по-разному
• При использовании CR систем, поскольку интактная ЗКС сохраняет сгибательный промежуток относительно тугим, промежуточные размеры следует «округлять» в меньшую сторону, чтобы несколько раскрыть сгибательный промежуток
• И наоборот, при использовании PS систем резекция ЗКС приводит к асимметричному раскрытию сгибательного промежутка, поэтому промежуточные размеры должны «округляться» в большую сторону, что позволит дополнительно стабилизировать сгибательный промежуток
а) При выполнении опилов бедра под бедренный компонент CR протеза следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ЗКС. Чаще всего подобное происходит при обработке внутреннего мыщелка бедра
б) В стандартном PS протезе в межмыщелковой области формируется пространство под бокс бедренного компонента протеза. При использовании CR систем этот этап отсутствует (рис. 4)
в) При формировании бокса следует избегать запиливания полотна пилы вглубь межмыщелковой области, поскольку это может привести к стрессовому перелому внутреннего или наружного мыщелка бедра
РИСУНОК 4 (А) Окончательный вид мыщелка бедра после его обработки под PS протез. (Б) Окончательный вид мыщелка бедра после его обработки под CR протез. Обратите внимание на дополнительную резекцию межмыщелковой области при использовании PS системы на рис. 4 (А) и интактную ЗКС на рис. 4 (Б).
3 этап: большеберцовый опил:
а) Угол заднего наклона при использовании CR и PS систем определяется по-разному:
• В PS протезе задний откат мыщелков бедра контролируется стабилизирующим механизмом протеза, и частичное или полное сохранение нативного угла наклона помогает уменьшить высоту сгибательного промежутка, который автоматически увеличивается при резекции ЗКС. Многие хирурги выбирают угол наклона большеберцового опила в 0°
• В CR протезе резекция большеберцового плато под небольшим наклоном (обычно 5-7°) помогает несколько расслабить ЗКС в положении сгибания и оптимизирует откат мыщелков бедра в этом положении. Однако более значительный угол резекции (10° и более) может привести к дестабилизации большеберцового футпринта ЗКС и отрицательным образом сказаться на стабильности коленного сустава
б) При использовании CR систем большеберцовый опил должен выполняться максимально аккуратно во избежание повреждения ЗКС. Многие хирурги для защиты ЗКС при проведении опила помещают на заднюю поверхность большеберцовой кости ретрактор или остеотом (рис. 5)
РИСУНОК 5 Установка остеотома между задним краем большеберцового плато и ЗКС — часто используемый прием, позволяющий защитить ЗКС при выполнении большеберцового опила.
4 этап: балансирование мягких тканей:
Сгибание/разгибание:
а) При использовании CR систем туго натянутая в положении сгибания ЗКС может несколько затруднить доступ в задние отделы коленного сустава для резекции остеофитов или релиза капсулы
б) В случаях сгибательной контрактуры ЗКС может быть сокращена, что дополнительно усиливает деформацию и значительно затрудняет или даже делает невозможным достижение баланса коленного сустава. Поэтому при сгибательных контрактурах более 30° оптимальным выбором скорее всего будет PS протез
в) В CR протезах «баланса» ЗКС можно добиться за счет ее аккуратного релиза в области большеберцового и бедренного прикрепления. Альтернативой этому может быть парциальное удлинение связки с использование техники «корочка пирога» (рис. 6)
г) Последний этап должен выполняться исключительно аккуратно, поскольку пересечение связки приведет к задней нестабильности коленного сустава и необходимости конверсии на PS протез
РИСУНОК 6 Различные методы релиза избыточно натянутой ЗКС без ее дестабилизации. Связку можно мобилизовать в области ее большеберцового прикрепления (А), бедренного прикрепления (Б) или за счет частичного удлинения на протяжении с использование техники «корочка пирога» (В).
5 этап: баланс во фронтальной плоскости:
а) ЗКС является вторичным стабилизатором коленного сустава во фронтальной плоскости, также она участвует в формировании фиксированной варусной или вальгусной деформации
б) В варусном коленном суставе ЗКС чаще оказывается избыточно натянутой, поскольку расположена в большей степени кнутри от центра коленного сустава, однако при тяжелой вальгусной деформации ЗКС также может быть сильно натянута
в) При использовании CR систем релиз избыточно натянутых медиальных или латеральных структур обеспечивает меньший объем коррекции, чем при использовании PS протезов
г) Это может затруднить достижение фронтального баланса при использовании CR систем. По этой причине многие хирурги у пациентов с умеренными и выраженными фронтальными деформациями отдают предпочтение PS протезам
д) Если при использовании CR системы стандартный релиз/удлинение избыточно натянутых коллатеральных связок не обеспечивает адекватный баланс коленного сустава во фронтальной плоскости, может быть показано удлинение ЗКС
е) Если и это не обеспечивает необходимый баланс, остается только полный релиз ЗКС и переход на заднестабилизированный протез
ж) И наоборот, поскольку ЗКС является вторичным стабилизатором коленного сустава во фронтальной плоскости, она прощает меньше ошибок при балансировании коленного сустава. Без этого вторичного стабилизатора, как при использовании PS систем, релиз медиальных или латеральных связок коленного сустава легко может оказаться избыточным
з) Необходимо понимать, что ни CR, ни PS протезы не могут компенсировать несостоятельность коллатеральных связок. Если добиться баланса во фронтальной плоскости не удается, показано использование протезов с большей степенью связанности.
