Техника, этапы операции Z-остеотомии при варусной деформации пяточной кости
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положении на спине, под ягодицу на стороне операции подкладывается валик для устранения наружной ротации конечности
- Для оптимизации укладки в области противоположного подвздошного гребня можно установить упор
- Конечность обескровливается
Нюансы укладки:
• Приподнимание оперируемой стопы над уровнем операционного стога или наоборот, опускание противоположной стопы, обеспечит хирургу большую свободу действий. Так же в таком положении проще выполнить рентгенографию в боковой проекции
Ошибки укладки пациента:
• Хирург должен непосредственно контролировать процесс обработки конечности и укрывания ее стерильным бельем
• Укрывание конечности стерильным бельем не должно препятствовать выполнению во время операции флюороскопического контроля
Оснащение:
• Рентгенпрозрачный операционный стол
• Для создания оптимальных условий для операции можно использовать турникет
Спорные моменты:
• Для интраоперационной оценки формы голеностопного сустава и стопы можно обработать и укрыть стерильным бельем противоположную стопу
Рисунок 3
б) Порты и доступы:
- Доступ к наружной поверхности пяточной кости осуществляется с использованием дугообразного разреза параллельно и на 1 см кзади от сухожилия длинной малоберцовой мышцы (рис. 3)
- Мобилизуется надкостница на наружной стенке пяточной кости
Нюансы техники:
• Во избежание повреждения икроножного нерва поверхность пяточной кости должна обнажаться строго поднадкостнично
Ошибки техники:
• При повреждении икроножного нерва может сформироваться неврома и развиться стойкий болевой синдром
Оснащение:
• Небольшие ретракторы Хоманна
Спорные моменты:
• Медиальные мягкотканные структуры не должны быть повреждены
в) Техника операции:
Рисунок 4
Рисунок 5
1 этап: остеотомия пяточной кости:
- Длина горизонтальной части остеотомии составляет около 2 см и располагается она параллельно подошвенной фасции
- Передний вертикальный опил выполняется несколько кпереди от пяточного бугра. Для защиты подошвенных мягких тканей при выполнении этого опила используется небольшой ретрактор Хоманна (см. рис. 4)
- Задний опил выполняется в области задней половины вогнутой части пяточного бугра
- Углы костного клина маркируются спицами Киршнера. Остеотомия выполняется с использованием осциллирующей пилы (рис. 5)
- Костный клин удаляется.
Нюансы 1 этапа операции:
• Задний вертикальный опил не следует выполнять слишком далеко кзади, в противном случае возможно повреждение зоны прикрепления ахиллова сухожилия, которое во время остеотомии защищается ретрактором Хоманна
• Также ретракторы Хоманна используются для защиты подошвенных мягкотканных структур
Ошибки 1 этапа операции:
• При выполнении остеотомии орошайте рану водой для предотвращения остеонекроза вследствие термического повреждения кости
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Ретракторы Хоманна для защиты ахиллова сухожилия и подошвенных структур
• Спицы Киршнера для маркировки углов костного клина
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Остеотомии пяточной кости — это не безобидные операции. Эти операции характеризуются риском повреждения латеральной тыльной кожной ветви икроножного нерва, малоберцовых сухожилий и медиальных мягкотканных структур
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
2 этап: мобилизация остеотомии и фиксация:
- Остеотомия мобилизуется с помощью дистрактора, например, пластинчатого дистрактора (рис. 6 и 7)
- Пяточный бугор смещается латерально, остеотомия закрывается в требуемом положении (рис. 8)
- По показаниям пяточная кость может быть удлинена за счет заднего смещения пяточного бугра
- Также возможна ротация (см. рис. 8)
- Ретракторы Хоманна извлекаются, и остеотомия фиксируется 1-2 спицами
- Положение пяточной кости оценивается флюороскопически и клинически. По спицам устанавливаются 1-2 канюлированных винта (рис. 9)
Нюансы 2 этапа операции:
• По сравнению с другими техниками здесь не наступает укорочения стопы
• Возможны коррекция во фронтальной плоскости (удаление клина) и дополнительное латеральное смещение пяточного бугра
Ошибки 2 этапа операции:
• Будьте внимательны с выбором длины винтов. Они не должны проникать в подтаранный сустав
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Пластинчатый дистрактор
• Спицы и канюлированные винты
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Многие деформации пяточной кости включают деформации во фронтальной и попереЦой плоскости. Поэтому мы несколько модифицировали используемые техники, дополнив их некоторой ротацией пяточного бугра и при необходимости тыльным удлинением
Рисунок 10
3 этап: закрытие раны:
- После выполнения тщательного гемостаза рана ушивается послойно (рис. 10)
- На стопу накладывается толстая компрессирующая повязка, стопа фиксируется съемной гипсовой шиной
- Турникет распускается
Нюансы 3 этапа операции:
• Во избежание проблем с заживлением раны, связанных с формированием гематомы, рекомендуем добиваться самого тщательного гемостаза
Ошибки 3 этапа операции:
• Выступающий костный край пяточной кости, образовавшийся в результате смещения пяточного бугра, можно импактировать внутрь
• Удаление костного клина в сочетании с латеральным смещением позволяет минимизировать натяжение окружающих мягких тканей
Спорные моменты 3 этапа операции:
• В течение первых двух дней после операции может использоваться компрессирующая повязка
• При сохраняющейся нестабильности голеностопного сустава может быть показана реконструкция латеральных связок голеностопного сустава или перемещение малоберцовых сухожилий (длинную на короткую)
