Показания для коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
а) Показания:
- Хроническая боль или деформация, влияющие на качество жизни
- Неэффективность консервативных мероприятий, включающих использование брейсов, модификацию обуви и физиотерапию
- Относительно мобильная деформация без дегенеративных изменений вовлеченных суставов
Ошибки:
• Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ) включает широкий спектр наследственных моторных и сенсорных нейропатий. Эти заболевания нередко прогрессируют, что может негативно сказываться на результатах хирургической реконструкции
• При деформациях у подростков старшего возраста и взрослых обычно требуется одновременное выполнение остеотомий, перемещения сухожилий и восстановления баланса мягких тканей. У подростков младшего возраста и детей могут быть эффективны мягкотканные вмешательства в изолированном виде, особенно на ранних стадиях заболевания
Спорные моменты:
• Раннее хирургическое лечение позволяет предотвратить прогрессирование деформации и минимизировать функциональные нарушения. Однако, общепринятых стандартов, касающихся наиболее подходящего для операции возраста, не существует. Каждый случай заболевания рассматривается индивидуально
• У детей младше 14 лет коррекцию лучше выполнять поэтапно, а не одномоментно во время одной операции. В настоящей главе рассматриваются варианты хирургического'лечения, наиболее подходящие в старшем подростковом и взрослом возрасте
• У пациентов с легкими и умеренно выраженными деформациями нередко эффективно консервативное лечение. Избежать операции помогают такие консервативные меры, как использование пойпощающей нагрузки амортизирующей обуви, мягких стелек при мета-тарзапгии, высокой обуви и брейсов на шнурках при нестабильности голеностопного сустава, поддерживающего ортеза при свисании стопы. Также может быть эффективна физиотерапия, направленная на восстановление объема движений, силы мышц и проприоцепции
• Задачами операции являются сохранение движений в суставах, формирование опорной и сбалансированной стопы
Варианты лечения:
• Спектр деформаций и характер мышечного дисбаланса при болезни ШМТ очень широк, поэтому и спектр используемых для их коррекции хирургических вмешательств также весьма многообразен. В статьях на сайте представлена одна из наиболее часто применяемых хирургических тактик, включающая удлинение ахиллова сухожилия, трехплсскостную остеотомию пяточной кости, релиз подошвенной фасции по Steindier, перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы на короткую, закрывающуюся клиновидную остеотомию плюсневой кости или среднего отдела стопы (Cole), коррекцию когге-образной деформации пальцев, межфаланговый артродез первого пальца и перемещение сухожилий разгибателей на шейки плюсневых костей. Реконсгрукция переднего отдела стопы часто выполняется одновременно со всеми остальными коррекциями, однако может быть выполнена и отдельным этапом
• Удерживая задний отдел стопы в нейтральном положении, оцените полую (вальгусную) установку переднего отдела стопы, вызванную подошвенным сгибанием первого луча вследствие избыточной тяги длинной малоберцовой мышцы (рис. 9). Чаще всего деформация переднего отдела стопы обусловлена установкой только первой плюсневой кости, однако в ее формировании могут также участвовать второй и третьей плюсневой кости. Требующее хирургической коррекции вовлечение четвертой и пятой плюсневых костей встречается редко. При отсутствии коррекции подошвенного сгибания плюсневых костей результат операции хорошим не.будет
б) Обследование и лучевая диагностика:
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
1. Физикальное обследование:
- При болезни ШМТ могут поражаться тазобедренные суставы (дисплазия), позвоночник (сколиоз) и верхние конечности (рис. 1). Слабость первой тыльной межкостной мышцы кисти является одним из наиболее ранних признаков вовлечения верхней конечности
- Необходимо исчерпывающее ортопедическое обследование нижних конечностей. При осмотре нередко можно видеть атрофию передней и наружной групп мышц голени
- Стопа осматривается со всех сторон в положении стоя (рис. 2):
• Внимательно осмотрите стопу снаружи и локализуйте вершину деформации в сагиттальной плоскости (рис. 3)
• Осмотрите и зафиксируйте в истории болезни локализацию натоптышей на подошвенной поверхности стопы (рис. 4)
• Оцените возможность пассивной коррекции когтеобразной деформации пальцев (рис. 5)
- Для выявления вторичной варусной установки заднего отдела стопы вследствие деформации переднего отдела используется тест с блоком Coleman (Paulos et al 1980)
• Пациент становится наружным краем стопы на блок, медиальная колонна стопы при этом становится неопорной и головка первой плюсневой кости опускается (рис. 6, А)
• Если подтаранный сустав мобилен и отсутствует фиксированная варусная деформация заднего отдела стопы, последний при осмотре сзади будет при-нимать нормальное положение (рис. 6, Б)
- Оцените силу мышц, в т.ч. сгибателей и разгибателей коленного сустава, про-верьте чувствительность:
• Длинная малоберцовая мышца, длинные разгибатели пальцев и задние мышцы голени обычно сохраняют функцию еще долго после того, как поражаются собственные мышцы стопы, короткая малоберцовая и передняя большеберцовая мышца
• Оцените баланс мышц агонистов и антагонистов (т.е. длинной малоберцовой и передней большеберцовой, задней большеберцовой и короткой малоберцовой, коротких сгибателей и длинных разгибателей пальцев)
- Особое внимание обратите на избыточную тягу сухожилия задней большеберцовой мышцы, что нередко требует коррекции во время операции
- Понаблюдайте за тем, как пациент ходит. Свисание стопы часто с успехом можно лечить ортезированием голеностопного сустава, что, помимо прочего, позволяет улучшить баланс пациента в пространстве. При неопооных деформациях стопы, препятствующих эффективному ортезированию, операция все же может быть показана
- Для предоперационной оценки функции мышц, сухожилия которых могут быть использованы для перемещения, иногда полезна динамическая электромиография
- Операция часто выполняется с использованием нескольких доступов, что может приводить к проблемам с заживлением кожи. Если пациенту ранее уже проводились операции на стопе, необходимо убедиться в сохранении пульсации тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Если пульсация не определяется, показано допплеровское исследование
- Спастичность мышц, асимметрия рефлексов и выраженная гиперрефлексия для болезни ШМТ не характерны. Если обнаруживаются такие симптомы, показана МРТ позвоночника
- Нередко требуется консультация невролога, электронейромиография и генетическое консультирование. Считающаяся идиопатической половарусная деформация стопы на самом деле может быть проявлением болезни ШМТ
- Оцените стабильность голеностопного сустава. Пациенты нередко предъявляют жалобы на нестабильность при ходьбе, однако объективные признаки нестабильности голеностопного сустава обнаруживаются не часто. Грубая зарусная нестабильность может напоминать нормальные движения в подтаранном суставе
- Эластична ли стопа? В отсутствие нагрузки подтаранный, поперечный и предплюсне-плюсневые суставы должны быть в значительной степени мобильны. При фиксированной деформации чаще всего показан трехсуставной артродез, тогда как при сохранении в той или иной меретодвижности заднего отдела стопы он не может быть операцией выбора
- Оцените натяжение икроножной и камбаловидной мышц. Обычно необходимо удлинение этих мышц за счеттенотомии ахиллова сухожилия.
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
2. Лучевая диагностика:
- Рентгенограммы в прямой (рис. 7, А) и боковой (см. рис. 7, Б) проекциях стопы и голеностопного сустава выполняются в положении стоя и используются для оценки выраженности дегенеративных изменений и определения показаний к корригирующим остеотомиям. Рентгенографию стопы следует повторить с использованием блока Коулмана. Таким образом мы получим более правильные проекции и сможем более точно оценить характер деформации
- При предоперационном планировании чаще всего принимаются во внимание значения угла наклона пяточной кости (в норме <30°) и таранно-плюсневого угла. Если угол наклона пяточной кости нормализуется на блоке Коулмана, корригирующая остеотомия пяточной кости может быть не показана
- На рентгенограмме в боковой проекции в положении стоя оценивается положение вершины полой деформации. Вершина может располагаться на уровне плюснеклиновидных суставов или на уровне среднего отдела стопы. Коррекция должна выполняться на уровне вершины деформации
- Трехмерная КТ-реконструкция может быть информативна при более сложных деформациях и в ревизионных случаях (рис. 8)
Рисунок 10
Рисунок 11
в) Хирургическая анатомия:
- Варусная установка пяточной кости (рис. 10, А)
- Вальгусная установка переднего отдела стопы (см. рис. 10, Б)
- Высокий угол наклона пяточной кости (рис. 11, А)
- Линия Meary (см. рис. 11, Б)
