Показания для операции латеральной удлиняющей остеотомии пяточной кости при эластичной плоскостопии взрослых
а) Показания:
- Недостаточность сухожилия задней большеберцовой мышцы (НСЗБМ), стадия II или II-III
- Медиальная нестабильность голеностопного сустава
- Оба состояния должны сопровождаться эластичной плоскоабдуктовальгусной деформацией стопы, супинацией переднего отдела стопы и подлодыжечным импинджментом, а также сохранением функции подтаранного и таранно-ладьевидного суставов
Ошибки при выборе показаний:
• Удлиняющая остеотомия пяточной кости не показана в следующих случаях:
- Ригидная плоскоабдуктовальгусная деформация (НСЗБМ III или IV стадии)
- Остеоартрит подтаранного и/или шо-парова суставов
- Изолированные вальгусные деформации без отводящего компонента
Спорные моменты:
• Ранее считалось, что удлинение латеральной колонны приводит к перегрузке пяточно-кубовидного сустава и тем са-мым ведет к раннему его дегенеративному поражению (Phillips, 1983). В последних работах этого, однако, не показано (Benthien et al., 2007). Мы также у своих пациентов не наблюдали каких-либо значимых дегенеративных изменений (сроки наблюдения достигали 12 лет)
Варианты лечения:
• Медиализирующая скользящая остеотомия пяточной кости по Myerson показана при изолированной вальгусной деформации заднего отдела стопы
• Латеральная удлиняющая остеотомия по Hintermann: остеотомия по ходу и параллельно задней суставной фасетке подтаранного сустава
• Остеотомия Evans: на 10 мм проксимальнее пяточно-кубовидного сустава между средней и передней фасетками подтаранного сустава, обычно выполняется у детей по поводу врожденного плоскостопия
• Пяточно-кубовидный интерпозиционный артродез по Hansen: артродез с эффектом удлинения латеральной колонны
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Стандартное клиническое обследование пациента, нуждающегося в латеральной удлиняющей остеотомии пяточной кости, включает:
• Анамнез, позволяющий дифференцировать ИСЗБМ (женский пол, возраст >40 лет, прогрессирующая деформация с признаками воспаления сухожилия ЗБМ и т.д.) и медиальную нестабильность голеностопного сустава (травма в анамнезе, связанная, например, с латеральной/ротационной нестабильностью голеностопного сустава и т.д.)
• Количественная оценка выраженности болевых ощущений (визуально-аналоговая шкала, 0-10)
• Уплощение свода стопы
• Отек в области сухожилия ЗБМ (рис. 1)
• Плоскоабдуктовальгусная деформация стопы (рис. 2, А)
• Симптом «слишком много пальцев» (отведение переднего отдела стопы)
• Локализация болевых ощущений
• Оценка функции сухожилия большеберцовой мышцы
- Функциональные тесты:
• Подъем на носочек на одной ноге: задний отдел при подъеме на носочек сохраняет вальгусную позицию, что свидетельствует о НСЗБМ
• Подъем на носочки на двух ногах: вальгизация заднего отдела стопьгпри подъеме на носочек является свидетельством НСЗБМ (см. рис. 2, Б)
- Тесты на нестабильность голеностопного сустава (латеральную [инверсионный стресс-тест и выдвижной ящик] и медиальную [эверсионный стресс-тест])
Рисунок 3
- Рентгенологическое обследование включает:
• Рентгенограммы с нагрузкой
• Рентгенограмму стопы в прямой проекции: отводящая деформация, подвывих в таранно-ладьевидном суставе, патологическое значение угла между осями таранной и первой плюсневой кости, вальгусная деформация первого пальца (рис. 3, А)
• Рентгенограмму стопы в боковой проекции: плоскостопие, подошвенный подвывих в таранно-ладьевидном суставе, патологическое значение угла между осями таранной и первой плюсневой кости (см. рис. 3, Б)
• Рентгенограмму голеностопного сустава в боковой проекции: вальгусный наклон таранной кости, изменения голеностопного сустава, связанные с несостоятельностью медиальных стабилизирующих структур, наружный подлодыжечный импинджмент (см. рис. 3, В)
- Рентгенография заднего отдела стопы в проекции по Saltzman: количественная оценка угловых взаимоотношений костей заднего отдела стопы
- Магнитно-резонансная томография: признаки дегенерации сухожилий и поражения связочного аппарата (рессорная связка, дельтовидная связка); исключение возможных хондральных, остеохондральных и дегенеративных изменений заднего отдела стопы
- Компьютерная томография: оценка возможных костных дефектов, импинджментов (пазуха предплюсны, пяточно-лодыжечный) и дегенеративных изменений
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- Анатомия латеральной части заднего отдела стопы (рис. 4, А):
• Пазуха предплюсны
• Сухожилия малоберцовых мышц
• Икроножный нерв
• Задняя фасетка подтаранного сустава
• Передний отросток пяточной кости
- Анатомия медиальной части заднего отдела стопы (см. рис. 4, Б):
• Рессорная связка
• Сухожилие задней большеберцовой мышцы
• Сухожилия сгибателей пальцев
• Сосудисто-нервный пучок
