МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 
Содержание темы:
  1. Показания для операции
  2. Техника, этапы операции
  3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

Техника, этапы операции коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута

а) Положение пациента:
- Уложите пациента в полубоковое положение для доступа к наружной поверхности стопы. Для фиксации пациента в этом положении подложитедодушку под тазобедренный сустав на стороне операции. Во время операции эта подушка может быть легко удалена, и пациент будет уложен в положение на спине
- На бедро наложите турникет
- Бедренно-седалищный или подколенный блок обеспечит обезболивание в послеоперационном периоде (рис. 12). Болезнь ШМТ не является противопоказанием к регионарной анестезии

Нюансы укладки пациента:
• Под все костные выступы конечности,, необходимо подложить мягкие подушки для профилактики послеоперационных парезов расположенных в этих зонах нервов

Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 12
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 13
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 14
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 15

б) Порты и доступы:
- При наличии показаний выполните удлинение ахиллова сухожилия путем трехкратного его рассечения скальпелем №11, оставляя интактной латеральную зону его прикрепления (рис. 13). Для операции Strayer, направленной на изолированное удлинение икроножной мышцы, этого обычно недостаточно
- Скальпелем № 15 начните разрез проксимальнее верхушки наружной лодыжки
- Продолжайте его дистально над пяточным бугром вдоль задней границы футляра малоберцовых сухожилий. Часть разреза над пяточной костью, где планируется остеотомия, должна быть прямой
- Продолжите разрез дистально над малоберцовыми сухожилиями до точки прикрепления сухожилия короткой малоберцовой мышцы (рис. 14). Если необходима остеотомия среднего отдела стопы, разрез может быть продолжен дистально вдоль латеральной оси кубовидной кости
- Локализуйте и защитите икроножный нерв (рис. 15).

Нюансы техники:
• В условиях анестезии флюороскопиче-ски оцените стабильность голеностопного сустава. В зависимости от результатов этого теста доступ может быть изменен
• В случаях, когда необходима коррекция нестабильности голеностопного сустава, предпочтительней использовать два доступа: один для реконструкции связок и перемещения сухожилий, другой — для остеотомии пяточной кости. Если в такой ситуации использовать один доступ, то для остеотомии пяточной кости и вмешательства на передней части голеностопного сустава необходимо мобилизовать слишком большой мягкотканный лоскут. Патологическая нестабильность голеностопного сустава, однако, у этих пациентов встречается не часто, поэтому практически всегда достаточно одного доступа к пяточной кости и малоберцовым сухожилиям

в) Техника операции:

Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 16
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 17
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 18
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 19
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 20

1 этап:
- Обнажите наружную стенку пяточной кости. Под флюороскопическим контролем выберите подходящее место для остеотомии. Обычно остеотомия выполняется кзади от футляра малоберцовых сухожилий:
• При постоянном орошении холодной водой с помощью сагиттальной микропилы выполните остеотомию перпендикулярно оси пяточного бугра (рис. 16, А). Вверху линия остеотомии должна выходить на 1 см кзади от подтаранного сустава
• Остеотомия должна быть направлена косо (см. рис. 16, Б-В) от верхне-проксимальной поверхности к нижне-дистальной с тем, чтобы обеспечить ротацию фрагмента пяточной кости для устранения варусной ее установки (по аналогии с медиализирующей остеотомией пяточной кости, используемой для коррекции плоскостопия и при которой пяточный бугор смещается ближе к оси большеберцовой кости). Подтаранный сустав в процессе остеотомии не должен быть поврежден
- Если планируется простая закрывающаяся клиновидная остеотомия (что бывает нечасто), медиальную кортикальную стенку пяточной кости следует оставлять интактной. Компрессия остеотомии достигается за счет трех костных скобок 16x25 мм (рис. 17). В использовании компрессирующих винтов для адекватной ригидной фиксации в этом случае нет необходимости
- Многим пациентам наряду с коррекцией варусной установки пяточной кости необходима коррекция высокого наклона пяточной кости, для чего выполняется трехплоскостная остеотомия. В таких случаях медиальная стенка пяточной кости также пересекается. Делать это следует очень аккуратно, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок
• Сначала аккуратно выполните дистальный опил, поскольку кпереди от него в зоне риска находятся образования, которы е не должны быть повреждены (малоберцовые сухожилия, сосудисто-нервный пучок и лодтаранный сустав). Второй опил выполняется кзади и параллельно первому, при этом удаляется костный клин шириной 7-10 мм
• Остеотомия аккуратно раскрывается дистрактором для последующего смеще-ния пяточного бугра (рис. 18). Такой маневр позволяет не перерастянуть нервы оасположенные с внутренней стороны
• Пяточный бугор смещается примерно на 1 см вверх и 1 см латерально, смещая ось нагрузки пяточной кости в более центральное положение
• Латеральная часть остеотомии закрывается и под флюороскопическим контролем выполняется ее фиксация одним или двумя 6,5-7,3 мм канюлированными винтами (рис. 19, А). При хорошем качестве кости может быть достаточно одного винта (см. рис. 19, Б)
- Выступающая латерально наружная стенка пяточной кости сглаживается реципроктным рашпилем (рис. 20)

Нюансы 1 этапа операции:
• Остеотомия пяточной кости выполняется в как можно более передней части пяточного бугра с тем, чтобы обеспечить максимальные возможности коррекции деформации пяточной кости. Обычно остеотомия выполняется тотчас позади малоберцовых сухожилий
• Ширина костного клина обычно составляет 1 см, что позволяет предотвратить избыточное укорочение пяточной кости. Смещение пяточного бугра вверх несколько увеличивает длину пяточной кости за счет косого направления линии остеотомии
• Смещение пяточного бугра вверх также обеспечивает эффективное удлинение ахиллова сухожилия, поэтому тенотомия собственно ахиллова сухожилия может и не потребоваться
• Если сила задней большеберцовой мышцы превышает четыре балла, а функция короткой или длинной малоберцовых мышц в значительной степени нарушена, хорошим вариантом коррекции может быть корригирующий закрывающийся клиновидный подтаранный артродез (для коррекции варусной деформации заднего отдела стопы) и перемещение сухожилия задней большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на тыл стопы (латеральную клиновидную или кубовидную кость). Однако и в этом случае может быть показана остеотомия пяточной кости

Ошибки 1 этапа операции:
• Простой лагерализирующей остеотомии пяточной кости или остеотомии Dwyer редко бывает достаточно. Задняя часть пяточного бугра для коррекции варусной деформации должна быть смещена вверх, латерально и ротирована. Также обычно необходима резекция костного клина шириной до 1 см

Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 21
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 22

2 этап:
- Если планируется перемещение малоберцовых сухожилий, разрез, как уже говорилось выше, продолжается над ними (рис. 21). С помощью кожного маркера сделайте метки на сухожилиях, чтобы сохранить необходимую длину сухожилия длинной малоберцовой мышцы при его перемещении. Защитите икроножный нерв, следующий в косом направлении
- Рассеките сухожилие длинной малоберцовой мышцы под кубовидной костью. Вшейте сухожилие длинной малоберцовой мышцы в наиболее дистальную часть сухожилия короткой малоберцовой мышцы с использованием техники Pulvertaft. Трех перекрестов сухожилий достаточно, чтобы сформировать прочный шов. Сухожилия фиксируются друг к другу с использованием Этибонда 3-0 (рис. 22). С тем, чтобы обеспечить свободное скольжение сухожилий, может понадобиться резекция фиброзной перемычки в канале малоберцовых сухожилий и резекция блокового отростка пяточной кости
- Если остеотомия среднего отдела стопы не показана, рана промывается и ушивается послойно. Подкожные ткани ушиваются рассасывающейся нитью, а кожа — попеременно горизонтальными матрасными и простыми узловыми швами нейлоном 3-0
- Следующим этапом необходимо оценить состояние сухожилия задней большеберцовой мышцы. Нередко оно является причиной деформации. Если сила мышцы составляет 4-5 баллов, не следует ограничиваться простым релизом сухожилия. Каждая функционирующая мышца у пациента с болезнью ШМТ имеет ценность! Сухожилие можно удлинить из отдельного доступа выше уровня голеностопного сустава, или переместить на тыл стопы, где оно будет работать как тыльный сгибатель голеностопного сустава и эвертор заднего отдела стопы

Ошибки 2 этапа операции:
• Во избежание повреждения латерального подошвенного нерва работайте максимально близко к поверхности пяточной кости
• Во избежание повреждение медиального сосудисто-нервного пучка полотном пилы во время выполнения остеотомии следите за тем, чтобы полотно пилы не наклонялось и оставалось перпендикулярным наружной стенке пяточной кости

Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 23

3 этап:
- Удалите подушку из-под тазобедренного сустава, чтобы уложить пациента на спину и несколько ротировать стопу наружу
- Выполните косой 3 см разрез по медиальной поверхности пяточной кости в зоне прикрепления к ней подошвенной фасции. Такой разрез позволит предотвратить повреждение ветви медиального пяточного нерва, которую легко повредить, если использовать продольный оазрез
- Рассеките поверхностную фасцию отводящей мышцы первого пальца и отделите эту мышцу вместе с ее глубокой фасцией в области прикрепления к внутренней части пяточной кости (рис. 23). Старайтесь не повредить первую ветвь латерального подошвенного нерва, которая располагается глубже отводящей мышцы
- Локализуйте внутренний край подошвенной фасции и рассеките фасцию небольшими тенотомными ножницами, направляя их от внутреннего края к наружному. С помощью небольшого элеватора отделите подошвенные короткие мышцы стопы в области их прикрепления к пяточной кости
- Промойте рану и ушейте кожу простыми узловыми нейлоновыми швами.

Нюансы 3 этапа операции:
• Если коррекция положения первой плюсневой кости недостаточна, дополнительно может быть выполнена закрывающаяся клиновидная остеотомия медиальной клиновидной кости
• Иногда может быть показана остеотомия второй плюсневой кости (примерно в 10% случаев). Если планируются остеотомии обеих этих плюсневых костей, доступ к ним следует располагать между ними. Если необходима остеотомии и других плюсневых костей, лучше прибегнуть к остеотомии на уровне среднего отдела стопы. Остеотомия на уровне среднего отдела стопы также обеспечит возможность коррекции приводящей деформации

Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 24
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 25
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 26

4 этап:
- Чаще всего полая (вальгусная) установка переднего отдела стопы может быть корригирована за счет закрывающейся клиновидной остеотомии основания первой плюсневой кости:
• Выполните разрез длиной 4 см над основанием первой плюсневой кости (рис. 24). Длинный разгибатель первого пальца отведите латерально
• Локализуйте первый плюснеклиновидный сустав и с помощью сагиттальной микропилы выполните остеотомию на 1,5 см дистальнее сустава и параллельно ему (рис. 25). Во время работы постоянно орошайте зону остеотомии холодной водой. При выполнении опила слегка надавливайте на дистальную часть плюсневой кости в подошвенном направлении, это позволит раскрыть остеотомию до завершения опила и сохранить интактной подошвенную кортикальную пластинку плюсневой кости
• Второй косой опил выполняется на несколько миллиметров дистальнее первого (см. рис. 25, Б). Сначала удаляется минимальное количество кости (3-5 мм). Если объем резекции превысит 7-8 мм, закрыть остеотомию будет очень сложно
- В проксимальный фрагмент плюсневой кости вводится 4 мм винт с неполной резьбой (см. рис. 25, Б). Пока не погружайте его полностью
- С помощью 1,5 мм спицы или сверла сформируйте поперечный канал на 1 см дистальнее остеотомии, сразу же к тылу от продольной оси.плюсневой кости (см. рис. 25, Б). Через этот канал изнутри наружу проведите проволоку 20G. С помощью небольшого зажима выведите конец прозолоки из первого межплюсневого промежутка. Из проволоки сформируйте 8-образную петлю вокруг головки винта. Неполная резьба винта обеспечивает максимально плотнее прилегание проволочной петли к головке винта
- Аккуратно закройте остеотомию, натяните проволоку и полностью погрузите винт (рис. 26). Не следует слишком перетягивать винт, в противном случае проволока может лопнуть. Внимательно оцените положение головок плюсневых костей в поперечной плоскости. При необходимости выполните аналогичные остеотомии других плюсневых ксстей

Нюансы 4 этапа операции:
• Для фиксации остеотомии среднего отдела стопы по Cole можно также воспользоваться мини-пластинками, однако это все же более массивные конструкции, которые в будущем могут потребовать удаления

Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 27
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 28
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 29

5 этап:
- Если вершина деформации стопы в сагиттальной плоскости располагается на уровне среднего отдела стопы, наилучшим способом коррекции является остеотомия Cole через ладьевидно-клиновидные суставы медиально и кубовидную кость латерально
• Такая своеобразная закрывающаяся клиновидная остеотомия обеспечивает отличные возможности разноплоскостной коррекции деформации. Она выполняется из двух доступов с внутренней и наружной поверхности стопы вдали от нескольких возможных тыльных доступов, которые могут использоваться для коррекции когтеобразной деформации пальцев
• Такая остеотомия показана в случаях, когда остеотомии требуют более двух плюсневых костей или необходима коррекции приведения среднего отдела стопы
- Латеральный доступ продолжается вдоль продольной оси кубовидной кости. Медиально доступ выполняется над ладьевидно-клиновидным суставом в промежутке между сухожилиями задней и передней большеберцовых мышц. Обеспечьте защиту обоим сухожилиям, особенно сухожилию передней большеберцовой мышцы, которое наиболее уязвимо при выполнении остеотомии
- Под флюороскопическим контролем введите две 1,5 мм спицы в направлении изнутри наружу на расстоянии примерно 1,5 см друг от друга (рис. 27, А):
• Спицы должны быть направлены косо во фронтальной плоскости, поскольку кубовидная кость располагается ниже медиального ладьевидно-клиновидного сустава
• Дистальная спица проводится через медиальную клиновидную кость и выходит через дистальную часть кубовидной кости, проксимальная спица медиально проходит через ладьевидную кость, а выходит через проксимальную часть кубовидной кости (см. рис. 27, Б-В)
• Избегайте проведения спиц через 4-5 плюсне-кубовидные суставы
- Тупо с помощью небольшого элеватора полностью мобилизуйте мягкотканные лоскуты между двумя доступами над и под средним отделом стопы. С помощью небольших ретракторов Хоманна защитите сосудисто-нервные структуры натыльной и подошвенной поверхностях стопы
- Выполните опилы вдоль каждой спицы и удалите трапециевидный костный клин, включающий ладьевидно-клиновидные суставы (рис. 28). В процессе выполнения опилов постоянно орошайте рану холодным физиологическим раствором:
• Опилы должны быть максимально плоскими, не следует менять направление полотна пилы. Представьте, что вершина клина — это подошвенная фасция, так вы сможете сформировать клин правильной трапециевидной формы
- Соответствующим направлением опилов корригируется и приведение среднего отдела стопы
- Удалите спицы
- Передний отдел стопы сгибается к тылу и ротируется в правильное положение. Убедитесь в восстановлении нормальной формы поперечного свода плюсневых костей и коррекции вальгусной установки переднего отдела стопы
- Временно зафиксируйте остеотомию двумя спицами, а затем тремя скобками 3М 16x25 мм с каждой стороны (медиально и латерально). Это весьма надежный способ фиксации остеотомии (рис. 29)
- Распустите турникет. Выполните гемостаз и ушейте раны в два слоя попеременно горизонтальными матрасными и простыми узловыми швами нейлоном 3-0

Спорные моменты 5 этапа операции:
• Некоторых хирургов беспокоит риск несращения этой остеотомии. По нашему мнению, большая площадь контакта и губчатые костные поверхности не должны давать повода сомневаться на этот счет. Несращение в этой зоне при условии хорошего и плотного контакта поверхностей Опилов встречается крайне редко
• Другие хирурги указывают на возможное развитие остеоартрита смежных к остеотомии суставов вследствие случайного повреждения их в ходе остеотомии. Правильное проведение направляющих спиц под контролем флюороскопии полностью избавит вас от риска подобного осложнения. Потеря движений на уровне ладьевидно-клиновидного сустава вообще не имеет клинического значения

Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 30
Операция коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
Рисунок 31

6 этап:
- Когтеобразная деформация пальцев корригируется стандартными техниками, включающими резекцию дистальной части проксимальной фаланги. Сухожйрия длинного разгибателя каждого пальца перемещаются на дистальную часть плюсневых костей, где фиксируются к надкостнице (рис. 30). Можно фиксировать их костными швами, однако формирование каналов для нитей — это дополнительные временные затраты, необходимость в которых сомнительна, поскольку стопа после операции по меньшей мере на шесть недель будет зафиксирована в нейтральном положении
- При когтеобразной деформации первого пальца выполняется артродез межфалангового сустава из поперечного доступа. Длинный разгибатель первого пальца перемещается на дистальную часть первой плюсневой кости, где фиксируется в поперечном костном канале
- Коррекция деформации переднего отдела стопы за счет остеотомии плюсневых костей или среднего отдела стопы может привести к избыточному натяжению длинных сгибателей пальцев, особенно малых пальцев стопы. Даже после коррекции когтеобразной деформации все еще может сохраняться избыточное сгибание пальцев. Эта проблема устраняется путем закрытой или открытой тенотомии длинных сгибателей (рис. 31)

Нюансы 6 этапа операции:
• Перемещение единым блоком длинных разгибателей пальцев на латеральную клиновидную или кубозидную кость может обеспечить более эффективное тыльное сгибание голеностопного сустава по сравнению с перемещением каждого сухожилия по отдельности на шейку соответствующей ему плюсневой кости

- Также рекомендуем "Уход после операции коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.6.2022

Оглавление темы "Техника операций на среднем и заднем отделах стопы.":
  1. Показания для операции латеральной удлиняющей остеотомии пяточной кости при эластичной плоскостопии взрослых
  2. Техника, этапы операции латеральной удлиняющей остеотомии пяточной кости при эластичной плоскостопии взрослых
  3. Уход после операции латеральной удлиняющей остеотомии пяточной кости при эластичной плоскостопии взрослых
  4. Показания для коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
  5. Техника, этапы операции коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
  6. Уход после операции коррекции паловарусной деформации стопы при болезни Шарко-Мари-Тута
  7. Показания для операции Z-остеотомии при варусной деформации пяточной кости
  8. Техника, этапы операции Z-остеотомии при варусной деформации пяточной кости
  9. Уход после операции Z-остеотомии при варусной деформации пяточной кости
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.