Техника, этапы операции тотального эндопротезирования плечевого сустава
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение пляжного кресла под углом 30-45° на уровне талии и сгибанием в коленных и тазобедренных суставах до 30° (рис. 5, А и Б)
- Операционный стол немного отклоняется в противоположную от оперируемого плеча сторону, что необходимо для адекватного доступа к суставной впадине
- После укладки пациента выполняется обследование в условиях анестезии, документируется объем движений и стабильность плечевого сустава
Рисунок 5
Нюансы укладки пациента:
• Подложите под медиальный край лопатки на стороне операции свернутое валиком полотенце. Убедитесь в мобильности лопатки при пассивных движениях
• Убедитесь, что шейный отдел позвоночника фиксирован в нейтральном положении
Оснащение:
• Адекватная укладка достигается с использованием различных позиционирующих устройств. Некоторые хирурги пользуются обычным операционным столом без каких-либо специальных приспособлений, и это разумно, поскольку позволяет без труда приводить и разгибать плечо, когда это необходимо
• Для интраоперационного позиционирования конечности мы пользуемся укрытым стерильным бельем упором Мауо. Во время доступа для расслабления дельтовидной мышцы плечу придается положение отведения 30° и сгибания 30°.
Рисунок 6
Рисунок 7
б) Порты и доступы:
- Используется стандартный дельтовидно-грудной доступ
- Вертикальный разрез начинается над наружным краем клювовидного отростка и продолжается вниз на 15 см, заканчиваясь сразу же медиальнее середины плеча на уровне подмышечной впадины (рис. 6)
- В проксимальной части доступа локализуется дельтовидно-грудной интервал: в этом интервале располагается подключичная жировая клетчатка, в медиальной части которой на поверхности большой грудной мышцы проходит головная вена
- При необходимости расширения доступа можно поднадкостнично мобилизовать переднюю порцию дельтовидной мышцы в области ее прикрепления к плечевой кости или к ключице
- Выполняется ревизия субдельтовидного пространства выше уровня прикрепления дельтовидной мышцы. Рубцы и сращения между дельтовидной мышцей и наружной поверхностью плеча разделяются пальцем
- Релиз рубцов/сращений продолжается вверх в субакромиальное пространство
- Ключично-грудная фасция рассекается по наружной поверхности клюво-плечевой мышцы. Наиболее безопасно это можно сделать в верхней части мышцы
- Формируется интервал между объединенным сухожилием и подлопаточной мышцей. Рубцовые ткани в области основания клювовидного отростка рассекаются, при этом работать следует строго латеральнее медиальной части клювовидной арки
- В положении приведения плечо ротируется наружу. Это позволяет увидеть переднюю огибающую артерию плеча и две сопровождающие ее вены. Во избежание кровотечения в последующем эти сосуды выделяются и коагулируются
- Затем плечо ротируется внутрь и локализуется межбугорковая борозда
- Эта борозда вскрывается на протяжении от сухожилия большой грудной мышцы через ротаторный интервал до суставной впадины
- Сухожилие двуглавой мышцы фиксируется к сухожилию большой грудной мышцы двумя нерассасывающимися нитями №2
- Плечо вновь ротируется наружу и выполняется тенотомия сухожилия подлопаточной мышцы
- Технику релиза сухожилия подлопаточной мышцы мы выбираем исходя из объема пассивной наружной ротации (HP) в условиях анестезии. Если HP не превышает 30°, сухожилие отсекается непосредственно от кости для дальнейшей медиализации. Если HP превышает 30°, мы рассекаем сухожилие на протяжении и в последующем выполняем шов конец-в-конец
- На верхне-наружный угол рассеченного сухожилия подлопаточной мышцы накладывается шов, который служит меткой для последующей правильной рефиксации сухожилия (рис. 7). На край сухожилия накладываются швы-держалки, с помощью которых сухожилие отводится в сторону
- Капсула плечевого сустава отсекается непосредственно от плечевой кости до тех пор, пока головка плеча не будет выведена в рану (положение 4 часов для правого плечевого сустава)
Нюансы техники:
• Во время проксимального релиза двуглавой мышцы оставляйте культю сухожилия. Эта культя будет удалена вместе с суставной губой в последующем
• В процессе релиза нижней капсулы плечевого сустава вокруг шейки плечевой кости плечо необходимо привести и разогнуть, чтобы вывести головку плеча в рану. Также для этого необходима наружная ротация, которая не должна быть избыточной, в противном случае существует риск перелома плечевой кости
Ошибки техники:
• При релизе рубцов в области основания клювовидного отростка работайте аккуратно, поскольку в непосредственной близости находятся подмышечный и мышечно-кожный нервы. Мы рекомендуем ограничиться релизами только до медиального края основания клювовидного отростка
• При релизе нижней капсулы от кости защитите подмышечный нерв с помощью тупоконечных ретракторов, за счет которых капсула натягивается и смещается вместе с нервом из рабочей области
Спорные вопросы:
• Для уменьшения натяжения и снижения риска повреждения мы предпочитаем отводить головную вену медиально. Другие авторы отводят ее латерально в связи с тем, что со стороны дельтовидной мышцы в нее впадает больше сосудов
• Некоторые авторы вместо релиза сухожилия подлопаточной мышцы выполняют остеотомию малого бугорка и поднадкостничную мобилизацию подлопаточной мышцы
в) Техника операции:
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
Рисунок 14
1 этап: обработка плечевой кости:
- Внимательно осматривается суставная и наружная поверхность ротаторной манжеты. Подлежащие фиксации небольшие разрывы должны быть ушиты до завершения операции
- Головка плеча вывихивается и выводится в рану путем приведения, разгибания и аккуратной наружной ротации плеча. Для упрощения вывиха используется ретрактор Darrach, который устанавливается вдоль суставной впадины и с помощью которого (как рычага) головка плеча смещается латерально и вперед (рис. 8)
- В верхней части головки плеча формируется входное отверстие большого диаметра (рис. 9). Это отверстие обычно располагается на 1 см кзади и 1 см кнутри от проксимальной части межбугорковой борозды
- Костномозговой канал плечевой кости последовательно обрабатывается циркулярными римерами увеличивающегося диаметра до тех пока, пока не почувствуется жесткое сопротивление вращению римера (рис. 10)
- Примерно на 1 мм выше прикрепления ротаторной манжеты устанавливается плечевой резекционный блок:
• Ретроверсия плеча обычно составляет 30° (рис. 11, А, показана ретроверсия 30°)
• Оценивается адекватность высоты опила относительно ротаторной манжеты — верхняя и задняя часть ротаторной манжеты не должна быть повреждена (рис. 11, Б)
- Канал плечевой кости последовательно обрабатывается рашпилями в положении ретроверсии 30° до достижения ротационной стабильности рашпиля
- Устанавливается пробная ножка протеза (рис. 12, ретроверсия 30°)
- Удаляются остеофиты и восстанавливается близкая к нормальной форма проксимального конца плечевой кости (рис. 13)
- Выбирается головка протеза, соответствующая высоте резецированной головки плеча и полностью закрывающая истинный (здоровый) метафиз плечевой кости
- Выполняется пробное вправление. См. раздел «3 этап», где описано используемое при вправлении правило «большого пальца» (рис. 14)
Инструментарий/импланты:
- Ретракторы Darrach эффективны для защиты мягких тканей во время резекции головки плеча
Нюансы 1 этапа операции:
• Для вскрытия костномозгового канала используйте сверло или бор, однако обработка канала должна выполняться только вручную. После вскрытия канала расширьте отверстие таким образом, чтобы римеры не заклинивали в канале слишком проксимально
• Если определяется промежуточный размер головки, выбирайте головку меньшего размера (при условии, что позволяет стабильность мягких тканей)
2 этап: протезирование суставной впадины лопатки:
- Пробная головка снимается, а ножка оставляется на месте. Плечевая кость отводится кзади с помощью двузубого ретрактора, установленного на задненижний край суставной впадины. Для доступа к суставной впадине плечо отводится до 70-90° и несколько сгибается
- При подтягивании за сухожилие двуглавой мышцы циркулярно иссекается суставная губа (рис. 15)
- Передняя капсула отсекается от суставной впадины, начиная с верхнего сегмента и следуя вперед и вниз примерно до положения 7 часов (правый плечевой сустав). Во избежание повреждения подмышечного нерва капсулу необходимо отсекать строго по краю суставной впадины
- Второй ретрактор (Бэтмана или Хоманна) устанавливается на передний край суставной впадины
- Оценивается характер износа и версия суставной впадины. Маркируется и рассверливается анатомический центр впадины (рис. 16). Остеофиты суставной впадины не должны вас ввести в заблуждение при локализации центра впадины. По возможности еще раз проанализируйте данные КТ
- Выбирается размер лопаточного компонента протеза
- Наиболее частой причиной несостоятельности тотального эндопротеза плечевого сустава является расшатывание полиэтиленового лопаточного компонента, поэтому обработке суставной впадины и технике цементирования необходимо уделить особое внимание
- Обработка суставной впадины:
• Во избежание смещения центрирующего пина центральное отверстие в суставной впадине расширяется бором
• С помощью направителя необходимого размера вводится центрирующий пин (рис. 17). Оценивается положение пина, при необходимости он переустанавливается
- Выполняется тщательная и последовательная обработка впадины римерами (рис. 18). Часть субхондральной кости должна сохраняться (рис. 19):
• Совет: перед римированием впадины с помощью дрели убедитесь, что ример при работе не будет касаться заднего ретрактора
- В зависимости от характера износа впадины римирование может выполняться в направлении одного или более квадрантов впадины для восстановление ее нормальной версии
- Впадина обрабатывается в соответствии с конфигурацией киля или ножек компонента. При использовании компонента с ножками отверстия для периферических ножек формируются с использованием периферического направителя (рис. 20):
• Устанавливается пробный компонент, который не должен касаться ретракторов, установленных вокруг впадины (рис. 21)
- С использованием техники цементирования третьего поколения устанавливается окончательный лопаточный компонент протеза:
• Костная поверхность промывается с использованием системы пульс-лаважа и тщательно осушается губками. Некоторые авторы для уменьшения кровотечения из отверстий в суставной впадине рекомендуют пользоваться губками, пропитанным раствором тромбина
• Для увеличения прочности костный цемент готовится с использованием вакуумной системы смешивания компонентов
• С тем, чтобы обеспечить хорошую прессуризацию цемента, он вводится в отверстия впадины или паз для киля с помощью шприца, диаметр носика которого превышает диаметр отверстий
• Лопаточный компонент протеза импактируется в цементное ложе и удерживается под давлением до полной полимеризации цемента, излишки цемента удаляются
- На рисунке 22 показан окончательный вид лопаточного компонента протеза
Инструментарий/импланты:
- Мы отдаем предпочтение полностью полиэтиленовому компоненту с выпуклой задней поверхностью, центральной и периферическими ножками. Выбор компонента определяется предпочтениями хирурга
Нюансы 2 этапа операции:
• При остеоартрите плечевого сустава обычно изнашивается задняя часть суставной впадины, поэтому для восстановления нативной версии впадины может быть необходимо асимметричное римирование. Однако коррекция версии впадины за счет эксцентричного римирования не должна превышать 15°
Ошибки 2 этапа операции:
• Наиболее распространенными причинами недостаточной визуализации суставной впадины лопатки являются недостаточная мобилизация дельтовидной мышцы, недостаточный релиз нижней капсулы, неполное удаление остеофитов плечевой кости и слишком проксимальный опил головки плеча
• Во время полимеризации цемента избегайте давления ретракторами на компонент протеза
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Некоторые авторы рекомендуют инструментальную прессуризацию цемента вместо ручной, что позволяет сформировать более полноценную цементную мантию вокруг полиэтиленового лопаточного компонента протеза
Рисунок 23
Рисунок 24
3 этап: баланс мягких тканей и завершение обработки плеча:
- В плечевой кости формируются каналы и проводятся нити для рефиксации сухожилий
- Устанавливается окончательная ножка протеза плечевого сустава (рис. 23)
- Выполняется серия пробных вправлений для оценки баланса мягких тканей, обеспечивающего как стабильность плечевого сустава, так и желаемый объем движений
- Выбор головки плеча определяется размерами пациента, состоянием капсулы и ротаторной манжеты, а также объемом выполненной костной резекции
- Для компенсации недостаточности задних структур может понадобиться релиз передней капсулы и удлинение подлопаточной мышцы
- При окончательном вправлении мы придерживаемся следующих общих правил:
• Головка плеча в нейтральном положении должна располагаться напротив суставной впадины
• В качестве критерия натяжения мягких тканей используется верхняя часть ротаторной манжеты. Минимальный объем внутренней ротации должен составлять 90°, подъема плеча — 150°
• Головка плеча смещается относительно суставной впадины лопатки следующим образом: в нейтральном положении плеча при смещении головки вперед становится видна половина ее передней поверхности, при смещении плеча вниз в положении отведения 15-20° обнажается четверть нижней поверхности головки
• В положении отведения плеча в плоскости лопатки до 30° заднее смещение головки плеча должно составлять примерно 35%, при прекращении направленной кзади нагрузки на плечо головка быстро возвращается на место
• Выполняется восстановление подлопаточной мышцы
- Устанавливается протез головки и плечо вправляется (рис. 24)
Инструментарий/импланты:
- Мы отдаем предпочтение модульному плечевому компоненту с короткой ножкой проксимальной бесцементной фиксации
- В наличии должны быть головки протеза различных размеров, в т.ч. эксцентричные и офсетные компоненты
Нюансы 3 этапа операции:
• Если выполнялась поднадкостничная мобилизация подлопаточной мышцы или остеотомия малого бугорка, перед установкой ножки протеза сделайте четыре 2,5-мм отверстия в области межбугорковой борозды или кнаружи от нее для рефиксации мышцы
• Перед установкой окончательной головки протеза наложите в положении наружной ротации несколько швов на ротаторный интервал, но пока не затягивайте их
Ошибки 3 этапа операции:
• Чтоб избежать ошибочного выбора головки плеча слишком большого размера, убедитесь в отсутствии натяжения подлопаточной мышцы в положении максимальной наружной ротации плеча
• Убедитесь в том, что ротаторной интервал не натягивается «домиком» над головкой плеча
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Цементные плечевые компоненты характеризуются более высокой выживаемостью по сравнению с бесцементными, однако мы продолжаем при первичном ТЭПС использовать бесцементные компоненты и считаем, что достоинством этих протезов является достаточно хорошая выживаемость вкупе с относительной простотой ревизии
4 этап: закрытие операционной раны:
- Сначала связываются швы в области ротаторного интервала. Делают это в положении максимальной желаемой наружной ротации
- Подлопаточная мышца рефиксируется к малому бугорку или сшивается с оставленной культей сухожилия
- После восстановления подлопаточной мышцы и ротаторного интервала оценивается окончательный объем движений в плечевом суставе, а также объем переднего, заднего и нижнего смещения головки плеча. В истории болезни фиксируется безопасный объем пассивных движений, в пределах которого не происходит перегрузки швов сухожилий. Этот объем движений служит основой для послеоперационной реабилитации
- При необходимости восстанавливается мобилизованная порция дельтовидной мышцы. Операционная рана ушивается послойно стандартным образом
Нюансы 4 этапа операции:
• Каждый 1 см медиального перемещения подлопаточной мышцы обеспечивает дополнительные 20-30° наружной ротации
Ошибки 4 этапа операции:
• По нашему опыту, во многих случаях несостоятельность шва передних структур плечевого сустава обусловлена несостоятельностью швов в области ротаторного интервала, а не разрывом вертикальной порции. Поэтому особое внимание должно уделяться надежному восстановлению ротаторного интервала
