Показания для гемиартропластики плечевого сустава с биологическим протезированием суставной поверхности лопатки
а) Показания:
- Относительно молодые пациенты (моложе 60 лет) с интактными и функциональными дельтовидной мышцей и ротаторной манжетой
- Активные пациенты или пациенты, занятые интенсивным физическим трудом
- Первичный плечелопаточный артрит, посттравматический артрит или послеоперационный артрит
- Ревизия по поводу несостоятельного эндопротеза плечевого сустава, когда требуется замещение суставной поверхности лопатки
Варианты лечения:
• Артродез плечелопаточного сустава обеспечивает удовлетворительное купирование болевого синдрома, но ценой потери значительного объема движений и увеличением нагрузок на акромиально-ключичный сустав и лопаточно-грудную мускулатуру
• Гемиартропластика может быть методом выбора у относительно молодых пациентов, однако она обеспечивает менее выраженное купирование болевого синдрома и характеризуется меньшей выживаемостью, чем тотальное эндопротезирование плечевого сустава (ТЭПС)
• Многие авторы нередко отказываются от ТЭПС с использованием стандартного полиэтиленового лопаточного компонента ввиду риска ранней несостоятельности этого компонента вследствие его ускоренного расшатывания и износа
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Выполняется стандартное обследование плечевого сустава. Движения в плечелопаточном суставе нередко сопровождаются болевыми ощущениями и крепитацией. Оценка функции ротаторной манжеты зачастую не выявляет патологических изменений, однако может быть выявлено ограничение функции, связанное с болью
- Для оценки того, насколько эффективным будет купирование болевого синдрома после артропластики плечевого сустава, в плечевой сустав с диагностической целью можно ввести 1% раствор лидокаина
- Рентгенологическое исследование включает получение рентгенограмм в истинной передне-задней (рис. 1, А) и подмышечной (рис. 1, Б) проекциях и назначается для оценки тяжести поражения плечевого сустава, костных деформаций и степени износа суставной впадины лопатки. Рентгенограммы используются для предоперационного планирования и подбора компонентов протеза
- Компьютерная томография (КТ)
• Аксиальные (рис. 2, А) и фронтальные (рис. 2, Б) срезы используются для более точной оценки характера имеющейся деформации, в частности — степени и характера износа суставной впадины лопатки, качества костной ткани в этой области
• Наиболее точным методом оценки характера износа суставной впадины является КТ с трехмерной реконструкцией (рис. 3)
• Для оценки целостности ротаторной манжеты возможно исследование с внутрисуставным контрастированием
- В дополнение к описанным методам для оценки целостности ротаторной манжеты возможно назначение МРТ или УЗИ, однако эти методы не являются обязательными
Рисунок 4
Рисунок 5
в) Хирургическая анатомия:
- Костные ориентиры проксимального конца плечевой кости включают головку плеча, большой бугорок, малый бугорок, межбугорковую борозду и диафиз плеча (рис. 4):
• Большой бугорок является местом прикрепления надостной, подостной и малой круглой мышц
• Малый бугорок является местом прикрепления подлопаточной мышцы
- Костные ориентиры лопатки включают суставную впадину, надсуставной бугорок и клювовидный отросток (рис. 5)
• Суставная губа представляет собой кольцевидное образование, прикрепляющееся по периферии суставной впадины лопатки
- В области дельтовидно-грудного интервала—пространства между дельтовидной и большой грудной мышцами — располагаются головная вена и ключично-грудная фасция
- Под большой грудной мышцей располагается объединенное сухожилие, прикрепляющееся к верхушке клювовидного отростка
- Подмышечный нерв пересекает брюшко подлопаточной мышцы в направлении сверху и медиально вниз и далее следует под нижней капсулой плечелопаточного сустава
- Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы располагается в межбугорковой борозде и прикрепляется к суставной впадине лопатки в области надсуставного бугорка
- Длинная ось плечевой кости проксимально проецируется примерно на 5-13 мм (в среднем 9 мм) кзади от межбугорковой борозды
