Показания для тотального эндопротезирования плечевого сустава
а) Показания:
- Анатомичное тотальное эндопротезирование плечевого сустава (ТЭПС) показано при болевом синдроме вследствие терминального плечелопаточного артроза у пациентов, готовых соблюдать послеоперационные ограничения и требования послеоперационной реабилитации
- Распространенными причинами являются первичный остеоартрит, ревматоидный артрит и посттравматический артрит. Другие причины включают выраженный остеонекроз головки плеча (с вторичными изменениями суставной впадины), послеоперационный артроз или хондролиз
Спорные вопросы:
• При остеоартрите и посттравматическом остеонекрозе гемиартропластика менее надежно купирует болевой синдром по сравнению с ТЭПС
• В случаях выраженной ретроверсии суставной впадины лопатки или дефицита костной ткани задней части впадины некоторые хирурги рекомендуют реверсивное эндопротезирование плечевого сустава
Варианты лечения:
• Консервативное: безрецептурные анальгетики, модификация активности, периодическое введение в сустав протезов синовиальной жидкости или кортикостероидов
• В случаях разрыва ротаторной манжеты в сочетании с артропатией ротаторной манжеты или без такой показаны гемиартропластика или реверсивное ТЭПС
• В случаях грубого дефицита суставной впадины, когда имплантация лопаточного компонента невозможна, показана гемиартропластика
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Стандартное обследование плечевого сустава:
• Локализация старых послеоперационных рубцов, атрофия дельтовидной и/или подостной мышц
• Объем активных движений и участие в них лопатки
• Объем пассивных движений
• Сила отведения плеча в плоскости лопатки, внутренней и наружной ротации (НР)
- Рентгенография:
• Передне-задняя 40° косая проекция в положении внутренней и HP
• Подмышечная проекция (рис. 1)
- Компьютерная томография (КТ):
• КТ показана для предоперационного планирования в случаях, когда на рентгенограмме в подмышечной проекции видны эрозивные изменения суставной впадины. КТ помогает количественно оценить выраженность костного дефицита и определить характер износа суставной впадины (рис. 2)
• В сложных случаях показаны отдельные трехмерные реконструкции плеча и суставной впадины лопатки
• С тем, чтобы оптимизировать позиционирование лопаточного компонента протеза, различные производители имплантов выпускают в т.ч. специальные программные продукты для предоперационного планирования на основе КТ
Рисунок 3
Рисунок 4
в) Хирургическая анатомия:
- Важными наружными ориентирами являются клювовидный отросток, передние и наружные границы акромиона и ключицы, ость лопатки
- Проксимально примерно на 1 см медиальнее и выше клювовидного отростка находится дельтовидно-грудной интервал, в котором располагается подключичная жировая клетчатка характерной треугольной формы (рис. 3, А). В медиальной части этой клетчатки на поверхности большой грудной мышцы следует головная вена. В дистальной части интервала у более крупных пациентов с хорошо развитой мускулатурой вена может располагаться под мышцей (рис 3, Б)
- В пределах дельтовидно-грудного интервала по ходу доступа локализуются и коагулируются акромиальная и дельтовидная ветви грудо-акромиальной артерии
- Локализуйте ротаторный интервал (закругленная граница сухожилия подлопаточной мышцы внизу и передней край сухожилия надостной мышцы вверху; рис. 4)
