Техника, этапы операции реверсионной артропластики плечевого сустава при артропатии и разрыве ротаторной манжеты
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение пляжного кресла. Некоторые хирурги предпочитают подкладывать под лопатку свернутое полотенце для того, чтобы сместить плечевой сустав вперед
- Во избежание развития нейропатии седалищного нерва коленные суставы пациента должны быть согнуты
- Плечевой пояс пациента целиком отграничивается стерильным бельем
- Операционный стол следует ротировать на 45°
Нюансы укладки пациента:
• Межлестничная блокада, выполненная до операции, обеспечит отличное послеоперационное обезболивание
• Пациента следует укладывать так, чтобы корпус располагался у края операционного стола со стороны операции. Это даст возможность полностью разгибать плечо во время вывихивания головки и обработки плечевой кости
• Под все костные выступы во избежание сдавления мягких тканей и нервов следует подложить мягкие подушки
Ошибки укладки пациента:
• Боковой упор при укладке пациента не должен быть слишком массивным, в противном случае он будет мешать адекватному приведению плеча при обработке канала
Оснащение:
• Гидравлический или электрический фиксатор конечности помогает удерживать плечо в нужном положении, особенно во время доступа и обработки суставной впадины
• Плечевой пояс полностью укрывается антимикробной клеящейся пленкой во избежание прямого контакта с кожей пациента
Рисунок 4
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Чаще всего используется дельтовидно-грудной доступ. Проксимальным анатомическим ориентиром является клювовидный отросток. Разрез начинается латеральнее клювовидного отростка и продолжается на 10 см дистальнее и латеральное по ходу головной вены. Сложные случаи протезирования (например, ревизии, опухоли) могут потребовать использования более широкого доступа (рис. 4)
- Верхне-латеральный трансдельтовидный доступ используется реже, однако может характеризоваться относительно низким риском нестабильности. Такой доступ можно использовать, если ранее для открытого шва ротаторной манжеты уже использовался верхний доступ и есть необходимость в восстановлении дефекта дельтовидной мышцы
- Головная вена располагается между мышечными волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Ее необходимо локализовать после разреза кожи и подкожной клетчатки. Проще всего это сделать в верхней части доступа, где она обычно располагается в толще жировой клетчатки (рис. 5)
- Головная вена отводится в медиальном или латеральном направлении. Отведение ее медиально позволяет предотвратить случайное повреждение вены при римировании суставной впадины, но требует перевязки большего числа впадающих в вену сосудов
- Большая грудная мышца частично рассекается в области прикрепления и обнажается длинная головка двуглавой мышцы
- Ножницы Мейо проводятся вдоль сухожильного футляра и с их помощью выполняется релиз латерального края подлопаточной мышцы и ротаторного интервала. Во избежание дистальной миграции длинная головка бицепса должна быть фиксирована к большой грудной мышце. Проксимальная порция сухожилия резецируется
- Плечу придается положение сгибания вперед и нейтральной ротации, что уменьшает натяжение объединенного сухожилия
- На передней поверхности подлопаточной мышцы кнутри от клювовидного отростка локализуется подмышечный нерв. Также этот нерв необходимо локализовать на глубокой поверхности дельтовидной мышцы. Осторожная пальпация нерва с медиальной стороны позволит локализовать отходящую латерально его терминальную ветвь
- Передняя огибающая артерия с двумя сопровождающими венами, известные в литературе как «три сестры», располагаются на уровне нижнего края подлопаточной мышцы и обычно лигируются
- Подлопаточная мышца отсекается от малого бугорка. Лучше всего это делать поднадкостнично. Конец сухожилия прошивается и берется на держалки для последующей рефиксации
- Передняя капсула отделяется от задней поверхности подлопаточной мышцы с помощью изогнутых ножниц Мейо. Интервал между капсулой и мышцей проще всего локализовать на уровне мышечно-сухожильного перехода и затем раскрыть латерально. После отделения от мышцы и сухожилия передняя капсула иссекается
- Подлопаточная мышца смещается медиально, открывая доступ к плечелопаточному суставу. Спайки в субакромиальном пространстве рассекаются ножницами Мейо
- Головка плеча вывихивается в рану путем разгибания и наружной ротации плеча. Нижние остеофиты головки резецируются и обнажается анатомическая шейка плеча
- После резекции головки плеча (описывается далее) плечо отводится в плоскости лопатки и ротируется таким образом, чтобы максимально обнажить суставную впадину. На задний край суставной впадины устанавливается ретрактор Fukuda, на передний — ретрактор Банкарта. Суставная губа иссекается циркулярно, нижняя капсула рассекается. Под нижней капсулой вдоль нижнего края суставной впадины проходит подмышечный нерв, который необходимо защитить
Нюансы техники:
• По ходу операции необходимо обеспечивать тщательный гемостаз. Это уменьшает риск послеоперационной гематомы и улучшает визуализацию в ране
• Резекция головки плеча улучшает визуализацию суставной впадины. Длина плечевой кости восстанавливается посредством модульной сборки протеза за счет увеличения размера полиэтиленового компонента или использования плечевого аугмента
• При значительной ретроверсии суставной впадины римирование или обработка бором переднего сегмента впадины улучшит визуализацию впадины
в) Техника операции:
Рисунок 6
1 этап: обработка канала плечевой кости:
- После вывиха головки плеча и резекции остеофитов в канал плечевой кости вводится интрамедуллярный ример. Точкой введения является наиболее высокая точка головки плеча, лежащая на одной прямой с осью диафиза. Канал плечевой кости обрабатывается вручную до тех пор, пока вы не почувствуете легкий контакт римера с кортикальными стенками. Предпочтительно использование интрамедуллярного резекционного направителя, обеспечивающего более точную остеотомию головки плеча (рис. 6)
- Опил головки выполняется в положении ретроверсии 10°. Установка плечевого компонента в ретроверсии меньше анатомической уменьшает передний импин-джмент при повседневной активности по сравнению с более анатомическим спилом. Угол резекции определяется дизайном протеза, однако уменьшение этого угла, т.е. более варусный угол уменьшит вероятность запиливания в лопатку
- В подготовленный канал устанавливается примерочная ножка протеза и оставляется там для защиты плечевой кости во время обработки суставной впадины
Нюансы 1 этапа операции:
• Во время подготовки и ручного римирования канала ассистент постоянно должен обеспечивать противоупор за счет давления на локтевой отросток
• Некоторые примерочные ножки протеза сконструированы таким образом, чтобы, находясь в канале, не мешать обработке суставной впадины. За счет этого осуществляется своеобразная тампонада канала, уменьшающая объем кровопотери, и кость защищается от компрессионного перелома за счет давления ретракторами
Рисунок 7
Рисунок 8
2 этап: обработка суставной впадины:
- Плечо отводится в плоскости лопатки примерно до 90°
- Для максимальной визуализации суставной впадины плечо можно ротировать наружу
- На задний край суставной впадины устанавливается ретрактор Fukuda, на передний край — ретрактор Банкарта (рис. 7)
- Суставная губа полностью иссекается
- Для оптимизации доступа рассекается оставшаяся нижняя капсула между головкой плеча и суставной впадиной, при этом следует защитить подмышечный нерв. Поверхность суставной впадины освобождается от оставшегося хряща
- В центральную часть нижней порции суставной впадины вводится направляющая спица для центральной ножки компонента. Совмещение направителя с нижним краем впадины обеспечивает оптимальное положение спицы (рис. 8)
- Суставная впадина обрабатывается римером с тем, чтобы обеспечить плотное прилегание основания лопаточного компонента и удалить остеофиты, которые могут стать причиной импинджмента и нестабильности
Нюансы 2 этапа операции:
• Ручное римирование суставной впадины уменьшает риск ее перелома
• Римирование суставной впадины должно обеспечить слегка нижнюю направленность сферического лопаточного компонента протеза (гленосферы)
Ошибки 2 этапа операции:
• Хроническая проксимальная миграция головки плеча, как бывает при артропатии ротаторной манжеты, может вести к дефициту кости верхнего сегмента суставной впадины. Если не учесть такой характер износа суставной впадины при ее обработке, гленосфера окажется наклоненной вверх
• Проблема дефицита кости верхнего сегмента суставной впадины решается костной пластикой или, если дефицит невелик, эксцентричным римированием, предотвращающим наклон гленосферы вверх, который увеличивает нагрузки на границе имплант-кость и может приводит к импинджменту плечевого компонента протеза
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Установка основания лопаточного компонента таким образом, чтобы его нижний край соответствовал нижнему краю суставной впадины, обеспечивает легкое «нависание» гленосферы над нижним краем суставной впадины
• Для этого необходима хорошая визуализация нижнего края суставной впадины и использование оригинальной направляющей спицы с канюлированным направителем
Спорные вопросы 2 этапа операции:
• Степень оптимального нижнего нависания гленосферы является предметом дебатов. Если плечевой компонент имеет варусный дизайн, для профилактики импинджмента следует избегать значительного нависания гленосферы. В вальгусных протезах более значительное нависание уменьшает вероятность импинджмента без особого влияния на качество фиксации лопаточного компонента
Рисунок 9
3 этап: установка основания лопаточного компонента протеза:
- Число и положение винтов, используемых для фиксации основания гленосферы, у различных популярных моделей протезов варьирует. Обычно нижний винт вводится первым, обеспечивая наклон компонента вниз. Оставшиеся винты вводятся в таких направлениях, чтобы достигалась максимальная длина винта. Верхние винты вводятся в направлении основания клювовидного отростка. Ни один из винтов не затягивается полностью, пока не будут введены все винты, затем винты последовательно, но не жестко затягиваются во избежание наклона основания до момента затяжки всех винтов
- На основание устанавливается гленосфера. Перед импакцией гленосферы на конус Морзе необходимо убедиться, что она сидит на нем симметрично. Если визуально подтвердить симметричность гленосферы не удается, сделать это можно рентгенологически (рис. 9)
Нюансы 3 этапа операции:
• Для адекватного позиционирования и фиксации лопаточного компонента необходима хорошая визуализация суставной впадины. Релиз капсулы, выполняемый во время доступа к впадине, необходимо продлить до нижнего полюса впадины. Это один из важнейших этапов доступа
• Предоперационная КТ помогает заранее оценить форму суставной впадины, характер ее износа и исходную версию. Вернувшись к этим изображениям во время операции непосредственно перед введением направляющей спицы, вы сможете более правильно ввести эту спицу
• По выполнении доступа пропальпируйте шейку суставной впадины — это также поможет вам оценить версию впадины
Ошибки 3 этапа операции:
• Избегайте слишком высокого позиционирования лопаточного компонента или его наклона вверх. В этом положении нагрузки на компонент увеличиваются, что увеличивает риск его расшатывания
4 этап: установка плечевого компонента и восстановление подлопаточной мышцы:
- Перед имплантацией ножки протеза на передней поверхности шейки плеча формируются отверстия под чрескостные швы для фиксации подлопаточной мышцы. Эти четыре чрескостных шва для более прочной фиксации можно провести вокруг ножки протеза при введении последней
- Канал плечевой кости промывается и осушается, после чего в канал вводится ограничитель цемента
- Канал заполняется цементом с антибиотиком. Добавление в цемент антибиотика уменьшает риск инфекционных осложнений
- В соответствии с выбранным углом ретроверсии (остеотомии шейки плеча) устанавливается ножка протеза. По завершении полимеризации цемента выбирается наиболее подходящий полиэтиленовый вкладыш. Вправление плеча осуществляется при одновременной тракции по оси. После вправления тракция по оси должна сопровождаться лишь минимальным расхождением компонентов либо такого расхождения не должно быть вообще
- Оцените объем движений в суставе и убедитесь в отсутствии импинджмента или нестабильности. Относительное натяжение дельтовидной мышцы и объединенного сухожилия обеспечивает хорошую стабилизацию плечевого сустава
- Подлопаточная мышца рефиксируется нерассасывающимися швами
- Рана промывается, дренируется и ушивается
Нюансы 4 этапа операции:
• Правильное восстановление подлопаточной мышцы увеличивает стабильность протеза и восстанавливает возможность внутренней ротации. Оно должно выполнятся при надлежащем качестве сухожильной и мышечной части подлопаточной мышцы и сохранении функции задних наружных ротаторов
• Если подлопаточная мышца сокращена и немобильна, рефиксировать ее не нужно, поскольку в таком случае она может ограничить отведение и наружную ротацию плеча
Спорные вопросы 4 этапа операции:
• Некоторые хирурги предпочитают цементную фиксацию ножки протеза и рекомендуют ее в условиях остеопороза. Однако, цемент затрудняет последующее ревизионное вмешательство, а при использовании некоторых типов ножек с пористым металлическим покрытием, предполагающим костную интеграцию, применять цемент вообще нельзя
