Техника, этапы операции гемиартропластики плечевого сустава с биологическим протезированием суставной поверхности лопатки
а) Положение пациента:
- Используется модифицированное положение пляжного кресла (рис. 6, А и Б):
• Для стабилизации пациента на операционном столе используются подушки и валики
• Под коленные суставы подкладываются подушки для сгибания коленных суставов и профилактики повреждения седалищных нервов
• Для стабилизации лопатки вдоль ее нижне-медиального края укладывается валик
• Головной конец стола приподнимается до 40°
• Противоположная верхняя конечность укладывается на тело, под все костные выступы подкладываются мягкие подушки
• Пациента фиксируют к операционному столу ремнями
- Голова фиксируется с помощью головодержателя (рис. 7)
- Операционное поле с целью снижения риска бактериального загрязнения закрывается пленкой, импрегнированной йодом (см. рис. 6, А и Б):
• Верхняя конечность обрабатывается и фиксируется с помощью позиционирующего устройства в положении сгибания в локтевом суставе до 90° и отведения плеча до 20°
Рисунок 6
Рисунок 7
Нюансы укладки пациента:
• Использование позиционирующего устройства для головы (см. рис. 6) позволяет полностью исключить контакт шеи и плечевого пояса пациента с операционным столом и при необходимости упрощает использование флюороскопа
Ошибки укладки пациента:
• Неправильная укладка пациента может значительно усложнить доступ, обработку костей и позиционирование импланта, особенно относительно суставной впадины лопатки
Оснащение:
• Подушки для укладки
• Позиционирующее устройство для головы McConnell (Greenville, Texas)
Рисунок 8
Рисунок 9
б) Порты и доступы. Дельтовидно-грудной доступ:
- Выполняется разрез кожи длиной 5 см от верхушки клювовидного отростка, следующий дистально и параллельно головной вене (рис. 8)
- Разрез углубляется через подкожную клетчатку и ключично-грудную фасцию, головная вена и объединенное сухожилие отводятся в медиальном направлении
- В ране локализуется пересекающий подлопаточную мышцу и следующий вниз и латерально подмышечный нерв
- В межбугорковой борозде локализуется сухожилие длинной головки бицепса. Оно прошивается для последующего тенодеза (рис. 9, А) и отсекается от надсуставного бугорка (см. рис. 9, Б)
Нюансы техники:
• Отведение головной вены медиально помогает предотвратить ее повреждение инструментами на последующих этапах операции
Ошибки техники:
• Слишком латеральный кожный разрез может вести к повреждению дельтовидной мышцы и ограничит визуализацию
1 этап: релиз подлопаточной мышцы методом остеотомии малого бугорка:
- Локализуются верхняя, нижняя и латеральная границы подлопаточной мышцы
- С помощью изогнутого остеотома выполняется остеотомия малого бугорка с формированием костного фрагмента длиной 2 см, шириной 1 см, толщиной 3-4 мм (рис. 10)
- Подлопаточная мышца отделятся от проксимального конца плечевой кости вместе с капсулой и мобилизуется вдоль верхней, нижней и задней поверхности
- Плечевая кость постепенно ротируется наружу и выполняется релиз капсулы вдоль нижней и задней поверхности шейки плеча
- Подлопаточная мышца в области ее прикрепления к кости прошивается четырьмя прочными нерассасывающимися нитями (рис. 11)
Нюансы 1 этапа операции:
• Для увеличения экскурсии подлопаточной мышцы и подвижности плечелопаточного сустава рассекается передненижняя капсула
Ошибки 1 этапа операции:
• Избыточная мобилизация вдоль передней поверхности подлопаточной мышцы сопряжена с риском неврологического повреждения и денервации, поэтому делать этого не следует
2 этап: остеотомия плечевой кости:
- Головка плеча обнажается с помощью четырех ретракторов: ретрактор Bennett устанавливается над медиальной частью шейки, ретрактор Chandler устанавливается в сустав, дельтовидный ретрактор Browne устанавливается с латеральной стороны, небольшой ретрактор Хоманна устанавливается над ротаторной манжетой (рис. 12)
- Краевые остеофиты вдоль нижней границы головки плеча удаляются изогнутым остеотомом и кусачками
• После удаления остеофитов локализуется истинная анатомическая шейка плеча. На этом уровне с помощью осциллирующей пилы головка плеча удаляется (рис. 13)
Нюансы 2 этапа операции:
• Необходима полная визуализация головки плеча, в т.ч. области прикрепления задней части ротаторной манжеты
Ошибки 2 этапа операции:
• Неаккуратная остеотомия головки плеча может привести к повреждению прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости сухожилий ротаторной манжеты
3 этап: подготовка суставной поверхности лопатки и наложение швов:
Рисунок 14
Рисунок 15
Рисунок 16
Подготовка суставной поверхности лопатки:
- Все ранее использованные ретракторы извлекаются и устанавливаются четыре ретрактора вокруг суставной впадины
- Ретрактор Fukuda устанавливается на задненижний край впадины и используется для отведения плеча назад. Если этот ретрактор слишком массивен, его можно заменить ретрактором Darrach
- На передний край суставной впадины устанавливается ретрактор Bankart, с помощью которого отводится передняя капсула и подлопаточная мышца
- Дополнительные ретракторы Хоманна устанавливаются над клювовидным отростком или задневерхним краем суставной впадины для улучшения визуализации (рис. 14)
- Локализуется анатомический центр суставной впадины, где с помощью центрирующего сверла формируется стартовое отверстие для римирования
- Выполняется последовательное римирование суставной впадины, пока не будет обработана вся ее поверхность (рис. 15)
- Римирование выполняется только для удаления суставного хряща. Субхондральная кость удаляться не должна
- С помощью 2,0-мм сверла на поверхности суставной впадины формируется несколько отверстий глубиной 5 мм на расстоянии примерно 2 мм друг от друга (рис. 16)
Наложение швов:
- В обработанную суставную впадину в позициях 3,6,9 и 12 часов устанавливаются четыре шовных биоабсорбируемых якоря с двойной нитью (см. рис. 16)
- Если суставная губа интактна, ее также можно прошить несколькими прочными нерассасывающимися нитями
Нюансы 3 этапа операции:
• Положение (версию) суставной впадины можно изменить за счет римирования перпендикулярно лопатке. Для этого стартовое отверстие для римирования необходимо сформировать параллельно плоскости лопатки
• Биоабсорбируемые якоря предпочтительней металлических, поскольку металлические якоря могут расшатываться и прорезаться через трансплантат
Ошибки 3 этапа операции:
• Суставная губа служит дополнительной зоной фиксации трансплантата, поэтому иссекать ее не следует
Подготовка трансплантата:
- Пока выполняется подготовка суставной впадины, человеческий дермальный аллотрансплантат (Graftjacket MaxForce Extreme, Wright Medical, Memphis, TN) размораживается при комнатной температуре. Затем этот трансплантат пропитывается плазмой пациента или аспиратом костного мозга, полученным из плечевой кости (рис. 17)
- Аллотрансплантат размером 7x5 см сворачивается по длинной стороне пополам, свободные его края сшиваются друг с другом непрерывным швом с использованием прочной нерассасывающейся нити
- Толщина трансплантата обычно составляет 2 мм. После сворачивания его толщина будет 4 мм
Фиксация трансплантата:
- Все нити в суставной впадине проводятся через трансплантат, начиная с задневерхних и заканчивая передненижними (рис. 18, А и Б)
- Трансплантат на нитях помещается на суставную впадину, и все нити завязываются. Трансплантат, таким образом, оказывается фиксированным к суставной впадине (рис. 19)
Нюансы 4 этапа операции:
• Размер трансплантата 7x5 см выбирается для того, чтобы трансплантат можно было свернуть вдвое. Свободные края трансплантата сшиваются вместе. Это дает возможность сформировать трансплантат толщиной 4 мм вместо исходных 2 мм
5 этап: подготовка плечевой кости и имплантация протеза:
Рисунок 20
Рисунок 21
Рисунок 22
Рисунок 23
Рисунок 24
Подготовка плечевой кости:
- Все ранее использованные ретракторы извлекаются и в рану устанавливается ретрактор Kolbel, с помощью которого отводится дельтовидная мышца и объединенное сухожилие
- Проксимальный конец плечевой кости лучше визуализируется и выводится в рану за счет переустановки ранее использованных ретракторов вокруг головки плеча
- Обработка проксимального конца плечевой кости выполняется согласно рекомендациям производителя используемого протеза плечевого сустава. Обработка при типичной гемиартропластике плечевого сустава включает римирование, подготовку канала рашпилями (рис. 20) и установку пробных компонентов протеза (рис. 21)
Имплантация протеза плечевого сустава:
- Пробные компоненты протеза удаляются и в области малого бугорка сверлом формируются четыре отверстия. Через каждое отверстие проводится прочная нерассасывающаяся нить (рис. 22)
- На операционном столике собираются окончательные компоненты протеза, полученная в процессе римирования плеча костная стружка укладывается вокруг шейки протеза (рис. 23), после чего протез импактируется в канал плечевой кости с помощью импактора и молотка
- Оценивается стабильность импланта: он должен обеспечивать передне-заднее смещение в плечевом суставе до 50% и смещаться вниз по отношению к суставной впадине от 1/2 до 1/3
- Высота стояния и положение импланта оцениваются при флюороскопии (рис. 24)
Двухрядный шов подлопаточной мышцы:
- Оба конца чрескостных нитей, проведенных через отверстия в малом бугорке, проводятся через сухожильную порцию подлопаточной мышцы с формированием горизонтальных матрасных швов — это медиальный ряд швов (рис. 25)
- Четыре нити, которыми мы прошили подлопаточную мышцу перед ее релизом, проводятся через кость или мягкие ткани наружной поверхности проксимального конца плечевой кости с формированием простых узловых швов—это латеральный ряд швов
- Подлопаточная мышца с костным фрагментом возвращается в анатомичное положение и фиксируется шилом. Все швы затягиваются
- Во избежание избыточного натяжения подлопаточная мышца фиксируется к плечевой кости в положении наружной ротации плеча 30°
Бицепс-тенодез:
- Плечевой кости придается положение наружной ротации 30° и ротаторный интервал ушивается прочными нерассасывающимися швами
- В рану выводится сухожилие двуглавой мышцы, шов-держалка снимается. Выполняется мягкотканный тенодез сухожилия в межбугорковой борозде путем сшивания сухожилия двуглавой мышцы нерассасывающимися швами с тканями ротаторной манжеты в области ротаторного интервала
Закрытие раны:
- Рана тщательно промывается и выполняется гемостаз
- Стандартным образом ушивается дельтовидно-грудной интервал, подкожная клетчатка и кожа
- Рана закрывается стерильной повязкой, конечность фиксируется подвешивающей повязкой
- Выполняется послеоперационный рентгенологический контроль для подтверждения правильности установки протеза
Нюансы 6 этапа операции:
• Чтоб не запутаться в нитях, пары концов каждой из них можно взять на отдельные зажимы
