Показания для реверсионной артропластики плечевого сустава при артропатии и разрыве ротаторной манжеты
а) Показания:
- Артропатия ротаторной манжеты с псевдопараличом у пациентов старше 70 лет
- Сопровождающиеся болевым синдромом нерепарабельные разрывы ротаторной манжеты у пациентов старше 70 лет
- Плечелопаточный артрит с сопутствующим разрывом ротаторной манжеты
- Свежий массивный разрыв ротаторной манжеты у пациентов старше 70 лет
- Нерепарабельный разрыв ротаторной манжеты с плечелопаточной нестабильностью
- Несостоятельность ранее выполненного шва ротаторной манжеты у пожилых пациентов
- Несостоятельность шва ротаторной манжеты с передневерхней дислокацией головки плеча
- Несостоятельность тотального эндопротеза/гемипротеза с недостаточностью ротаторной манжеты
- Ложный сустав большого бугорка плечевой кости после гемиартропластики (или открытая репозиция и внутренняя фиксация)
- Реконструкция проксимального конца плечевой кости после резекции по поводу онкологического заболевания
Ошибки при выборе показаний:
• Реверсивная артропластика плечевого сустава настоятельно не рекомендуется у пациентов моложе 60 лет. Отдаленные результаты таких операций свидетельствуют о прогрессирующем ухудшении функции сустава через семь лет после протезирования
• Обязательным условием является интактность и сохранение функции дельтовидной мышцы
• Перед артропластикой необходимо исключение инфекционного процесса
• Для фиксации лопаточного компонента протеза необходимо соответствующее качество костной ткани суставной впадины лопатки
• Эту операции должны выполнять хирурги, прошедшие соответствующее обучение и имеющие необходимый опыт
Спорные вопросы:
• Свежие трех- и четырехфрагментарные переломы проксимального конца плечевой кости у пациентов старческого возраста
• Неправильно консолидированные переломы или ложные суставы проксимального конца плечевой кости с дефицитом костной ткани, когда отсутствует возможность внутренней фиксации
• Застарелые вывихи плеча у пожилых пациентов
• Остеоартрит плечевого сустава в условиях В2 или В3 типа суставной впадины по Walch со значительным задним подвывихом головки плеча
Варианты лечения:
• У пациентов моложе 60 лет предпочтительными методами лечения являются перемещения сухожилий, например, перемещение широчайшей мышцы спины, и другие суставосберегающие вмешательства
• Для относительно молодых пациентов с проксимальной миграцией головки плеча вследствие несостоятельности ротаторной манжеты не так давно предложена реконструкция верхней капсулы плечевого сустава. Эффективность и отдаленные результаты такой реконструкции на сегодняшний день неизвестны
Рисунок 1. А-Б Рентгенограммы правого плечевого сустава в проекции по Grashey и подмышечной проекции: признаки плечелопаточного артрита, высокое стояние головки плеча и «ацетабуляризация» акромиона вследствие длительно существующей недостаточности ротаторной манжеты
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Всем пациентам перед операцией назначается стандартная рентгенография плечевого сустава (рис. 1, А и Б)
- Для количественной оценки укорочения плеча и/или медиализации головки выполняется рентгенография обоих плечевых суставов и плечевых костей
- МРТ позволяет оценить целостность ротаторной манжеты, атрофию мышц и/или их жировую инфильтрацию. Особое внимание следует обратить на состояние малой круглой мышцы. Интактная малая круглая мышца является положительным прогностическим фактором в отношении восстановления после операции наружной ротации плеча в положении отведения. При дегенерации малой круглой мышцы (красная стрелка) стоит подумать об одновременном перемещении широчайшей мышцы спины (рис. 2)
- Также МРТ позволяет оценить состояние костной ткани суставной впадины
- Компьютерная томография (КТ) является наиболее информативным методом оценки характера костных деформаций и оценки качества костной ткани. Также КТ позволяет диагностировать жировую атрофию мышц ротаторной манжеты. КТ-изображения используются для выбора положения основания лопаточного компонента протеза и направления введения винтов
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- При выполнении релизов вдоль нижнего края суставной впадины и на глубокой поверхности дельтовидной мышцы в зоне риска находится подмышечный нерв. Этот нерв перед релизами всегда необходимо локализовать и защитить
- Терминальная ветвь подмышечного нерва (лиловая стрелка) обнаруживается на глубокой поверхности дельтовидной мышцы на том же уровне, что и передняя огибающая артерия с двумя сопровождающими венами («три сестры», зеленая стрелка, рис. 3)
