Техника, этапы операции перемещения сухожилия задней большеберцовой мышцы при свисающей стопе
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, в верхней трети бедра накладывается турникет
- Конечность обескровливается жгутом Эсмарха и турникет раздувается до 300 мм рт. ст
б) Порты и доступы:
- Во время операции используются до семи отдельных доступов, которые мы обсудим ниже при описании соответствующих этапов операции
в) Техника операции:
Рисунок 2
1 этап:
- Разогните коленный сустав и выведите стопу в положение тыльного сгибания, чтобы добиться преднатяжения ахиллова сухожилия
- Тщательно пропальпируйте внутренний и наружный край сухожилия и введите скальпель № 11 вертикально по срединной линии сухожилия примерно в 2 см выше его прикрепления. Проведите лезвие скальпеля через всю толщу сухожилия, разверните его медиально и рассеките медиальную половину сухожилия:
• На рисунке 2 показано чрескожное удлинение ахиллова сухожилия у пациента с болезнью Шарко-Мари-Тута. Эта операция наряду с перемещением сухожилия задней большеберцовой мышцы у данного пациента является частью более комплексного корригирующего вмешательства
- Аналогичным образом введите скальпель № 11 примерно на 2 см дистальнее мышечно-сухожильного перехода и точно так же рассеките медиальную половину сухожилия
- Третий разрез сделайте на середине расстояния между первыми двумя, только на этот раз разверните лезвие латерально и пересеките латеральную половину сухожилия
- Придайте стопе положение тыльного сгибания и устраните эквинусную контрактуру
Нюансы 1 этапа операции:
• После чрескожного удлинения ахиллова сухожилия или релиза икроножной мышцы необходимо оценить выраженность когтеобразной деформации пальцев. Наличие когтеобразной деформации является показанием к тенотомиям или удлинению соответствующих сухожилий
Рисунок 3
Рисунок 4
2 этап:
- Два разреза длиной 3 см выполняются в проекции сухожилия задней большеберцовой мышцы. Первый.из них располагается над областью прикрепления сухожилия к ладьевидной кости, второй — на 8-10 см проксимальнее внутренней лодыжки
- Сухожилие задней большеберцовой мышцы остро отсекается от ладьевидной кости и прошивается прочной нерассасывающейся нитью (№ 2) (рис. 3)
- Сухожилие локализуется в области проксимального доступа, где оно располагается глубже длинного сгибателя пальцев. С помощью зажима сухожилие целиком выводится в проксимальную рану (рис. 4)
Нюансы 2 этапа операции:
• Окошко в межкостной мембране должно быть достаточно широким, чтобы вместить брюшко задней большеберцовой мышцы и обеспечить адекватную экскурсию сухожилия
Рисунок 5
3 этап:
- Следующий доступ длиной 3 см выполняется вдоль переднего края дистальной трети малоберцовой кости примерно на 3-5 см выше переднего края голеностопного сустава
- Через этот разрез в направлении заднемедиального доступа вводится большой изогнутый зажим Келли. Бранши зажима достигают межкостной мембраны и прокалывают его. За счет раздвигания браншей в межкостной мембране формируется окно
- Затем зажим проводится в проксимальную заднемедиальную рану, им захватываются нити, которыми прошит конец сухожилия, и сухожилие проводится через межкостную мембрану в передненаружную рану по сформированному зажимом пути (рис. 5)
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
4 этап:
- Следующий разрез длиной 2-3 см выполняется над латеральной клиновидной костью
- Сухожилие задней большеберцовой мышцы проводится под кожей в эту рану на тыле стопы:
• С помощью зажима Келли под кожей ретроградно формируется канал, соединяющий доступ на тыле стопы и передненаружный доступ, и зажимом захватываются нити, которым прошит конец сухожилия (рис. 6, А)
• Сухожилие задней большеберцовой мышцы выводится на тыл стопы (рис. 6, Б; на этом и следующих рисунках представлены фотографии уже другого пациента)
- Через доступ на тыле стопы в латеральной клиновидной кости в подошвенном направлении формируется костный канал
- На рис. 7 представлены интраоперационные снимки правильного расположения сверла на тыле латеральной клиновидной кости (рис. 7, А) и уже сформированный канал в центральной части латеральной клиновидной кости (рис. 7, Б)
- Канал должен иметь достаточный диаметр, чтобы вместить сухожилие задней большеберцовой мышцы
- Нити, которым прошит конец сухожилия, проводятся в иглу Кейта, а последняя через сформированный канал выводится вместе с нитями на подошвенную поверхность стопы (рис. 8, А), конец сухожилия при этом погружается в костный канал (рис. 8, Б)
- Перемещенное сухожилие фиксируется в канале биоабсорбируемым интерферентным винтом (рис. 9) или этими же нитями, которые через отдельный подошвенный разрез связываются над подошвенной фасцией
Нюансы 4 этапа операции:
• Важно, чтобы сухожилие задней большеберцовой мышцымежду передненаружной раной и раной на тыле стопы располагалось подкожно. Проведение его под удерживателем разгибателей приведет к ограничению его подвижности и снижению силы тыльного сгибания стопы
• При формировании канала в клиновидной кости рекомендуется контролировать этот процесс при флюороскопии. Канал должен располагаться в центре латеральной клиновидной кости
• При фиксации сухожилия в латеральной клиновидной кости стопа должна находиться в нейтральном положении или положении тыльного сгибания 5°, в противном случае эквинусная деформация стопы рецидивирует. Избыточное натяжение, в свою очередь, приведет к формированию пяточной стопы
5 этап:
- Раны тщательно промываются, турникет распускается и проводится тщательный гемостаз
- Глубокая фасция ушивается викрилом №0, подкожные ткани — викрилом 3-0, а кожа — горизонтальными матрасными швами нейлоном 3-0
- Стопа фиксируется короткой подкладочной гипсовой шиной в положении максимального тыльного сгибания
