Показания для реконструкции ахиллова сухожилия с аугментацией длинным сгибателем первого пальца стопы
а) Показания:
- Клинически выраженное поражение ахиллова сухожилия (изменение МР-сигнала в толще сухожилия) или разрыв ахиллова сухожилия у лиц пожилого возраста в случаях, когда шов сухожилия «конец-в-конец» приведет к избыточному натяжению сухожилия
Варианты лечения:
• Разрывы ахиллова сухожилия:
- Возможно консервативное лечение, особенно у пожилых пациентов с дегенеративными разрывами, однако частота повторных разрывов и продолжающегося болевого синдрома при таком лечении выше
- Вариантами консервативного лечения является иммобилизация сапожком или брейсом с контролируемым объемом движений в положении подошвенного сгибания. Через три месяца такой иммобилизации стопа выводится в нейтральное положение
- Некоторые авторы рекомендуют контролировать сопоставление концов сухожилия с помощью ультразвука
- Другими техниками хирургического лечения являются пластика развернутым фасциальным лоскутом, удлинение фасции или аллопластика сухожилия различными материалами как человеческого, так и животного происхождения
• Тендинопатия ахиллова сухожилия:
- Иммобилизация сапожком или брейсом
- Открытый дебридмент и удлинение ахиллова сухожилия на уровне икроножной мышцы
- Преимущества использования длинного сгибателя первого пальца
- Длинный сгибатель первого пальца— более сильная мышца по сравнению с остальными
- Ее сухожилие более надежно
- Вектор тяги длинного сгибателя первого пальца совпадает с вектором трехглавой мышцы голени
• Длинный сгибатель первого пальца аналогично трехглавой мышце является подошвенным сгибателем стопы и работает с ней в содружестве
- Для пластики используется один и тот же доступ
б) Обследование и лучевая диагностика:
- При физикальном исследовании обычно выявляется боль и увеличение объема сухожилия, а также отек окружающих тканей:
• Нередко у пациентов выявляется избыточное натяжение икроножно-сухожильного комплекса. В случаях разрыва сухожилия у пациентов старшего возраста (старше 38 лет), обследование противоположной конечности также выявляет аналогичное избыточное натяжение мышцы
- Рентгенография:
• В боковой проекции (стопы или голеностопного сустава) может выявляться экзостоз в области прикрепления ахиллова сухожилия. Также могут обнаруживаться кальцинаты в толще сухожилия или в мягких тканяхЩозади голеностопного сустава (синовиальная саркома). В области прикрепления подошвенной фасции на пяточной кости может формироваться остеофит (шпора), также свидетельствующий о длительно существующей эквинусной контрактуре (натяжение икроножной мышцы)
• С эквинусной контрактурой ахиллова сухожилия может сочетаться полая или плоская деформация-стопы
- МРТ:
• МРТ позволяет визуализировать дегенеративные изменения сухожилия в виде участков усиления интенсивности сигнала в толще сухожилия. Признаки воспаления сухожилия видны в режимах Т2 и STIR. В Т1 режиме видны кальцинаты или оссификаты в толще сухожилия
• МРТ позволяет увидеть дегенеративные изменения проксимальнее и дистальнее разрыва. Наилучшим образом такие изменения видны на сагиттальных реконструкциях
Рисунок 1
Рисунок 2
в) Хирургическая анатомия:
- Мышцы, составляющие икроножно-камбаловидный комплекс, начинаются выше и ниже коленного сустава (рис. 1):
• Икроножные мышцы начинаются на задней поверхности мыщелков бедра. Камбаловидная мышца начинается от проксимальной трети большеберцовой, малоберцовой костей и межкостной мембраны
• Объединяясь, эти мышцы образуют ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру. Длина ахиллова сухожилия составляет около 15 см. В области пяточного бугра волокна ахиллова сухожилия образуют апоневроз, продолжающийся на подошву и участвующий в образовании подошвенной фасции: Частота повторных разрывов составляет 1,4-3,7%
- Ахиллово сухожилие располагается непосредственно в задней части голени. Объем мягких тканей вокруг сухожилия очень невелик, поэтому оно легко может быть повреждено при случайных ранениях этой области
- Икроножный нерв располагается над поверхностной фасцией в задненаружной части голени и следует на тыльно-наружную поверхность стопы. По отношению к ахиллову сухожилию на уровне голеностопного сустава он расположен кпереди и латерально (см. рис. 1, А)
- Прямой медиальный доступ к ахилловому сухожилию позволяет сохранить кровоснабжение кожно-подкожного лоскута (профилактика расхождения раны) и обеспечивает доступ как к самому ахилловому сухожилию (и его дегенеративной порции), так и к брюшку и сухожилию длинного сгибателя первого пальца
- Для доступа к длинному сгибателю первого пальца рассекается глубокая фасция. Кнутри от длинного сгибателя проходит сосудисто-нервный пучок
- На стопе длинный сгибатель первого пальца располагается глубже длинного сгибателя пальцев в области т.н. перекреста Генри на подошвенно-медиальной поверхности стопы (рис. 2). Рядом с этими сухожилиями на передний отдел стопы следует сосудисто-нервный пучок. При отсечении сухожилия в области перекреста следует работать особенно аккуратно, чтобы не повредить сосуды или нервы