Техника, этапы операции реконструкции ахиллова сухожилия с аугментацией длинным сгибателем первого пальца стопы
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине с валиком под ягодицей с противоположной от операции стороны
- На бедро накладывается турникет, однако раздувать его по возможности не следует
Нюансы укладки пациента:
• «Супер» - положение на спине упрощает выполнение операции с использованием двух доступов
• Поддержание артериального давления во время операции на максимально допустимом низком уровне, дает возможность выполнить операцию без турникета, что в свою очередь упрощает как анестезию, так и уменьшает болевой синдром и кровоточивость в послеоперационном периоде
Ошибки укладки пациента:
• Стопа должна располагаться на операционном столе, а не свешиваться за его край. Это даст возможность правильной установки голеностопного сустава на завершающем этапе операции, когда осуществляется натяжение перемещенного сухожилия
Оснащение:
• Дополнительная стопка простыней, подложенная под оперируемую стопу, позволит в большей степени стабилизировать конечность и оптимизировать доступ к зоне вмешательства
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Первый разрез — медиальный продольный доступ:
• Этот разрез выполняется кпереди от передней границы ахиллова сухожилия и следует от середины пяточного бугра вверх примерно на 20 см (рис. 3). Единым слоем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и паратенон. Во избежание проблем с заживлением раны отдельно мобилизовывать кожные лоскуты не следует
• В ране осматривается ахиллово сухожилие. Выполняется дебридмент передней порции сухожилия, а после того, как станет видна центральная порция сухожилия, дегенеративно измененные ткани, имеющие желтый цвет, удаляются. Эти участки не содержат нормальных коллагеновых волокон, поэтому должны быть удалены. При наличии показаний можно даже удалить сухожилие целиком
• Сразу же кпереди от ахиллова сухожилия располагается глубокая фасция. Она рассекается, и обнажается брюшко длинного сгибателя первого пальца. Сосудисто-нервный пучок располагается выше и кпереди от мышцы,—постарайтесь случайно не повредить его при установке ретрактора
• Следуя вдоль брюшка длинного сгибателя первого пальца вниз, найдите его сухожилие (позади таранной кости; рис. 4)
- Второй разрез—вспомогательный медиальный доступ:
• Второй разрез используется для доступа к перекресту Генри и дистальной порции сухожилия длинного сгибателя первого пальца:
Этот разрез позволяет увеличить длину трансплантата сухожилия примерно на 3 см (8,09 см против 5,16 см)
• Разрез начинается на 1 см ниже внутренней лодыжки (рис. 5), следует дистально над выступающей частью ладьевидной кости вдоль оси первой плюсневой кости. Заканчивается разрез обычно на уровне середины первой плюсневой кости
• В проксимальной части доступ углубляется и локализуется сухожилие длинного сгибателя первого пальца, расположенное позади сухожилия задней большеберцовой мышцы
Нюансы техники:
- Заднемедиальный доступ:
• Фасцию между длинным сгибателем первого пальца и ахилловым сухожилием можно отличить по поперечному ходу ее волокон
• Если операция выполняется без турникета, вы легко найдете сосудисто-нервный пучок по пульсации артерии
- Вспомогательный медиальный доступ:
• Подведите под сухожилие длинного сгибателя первого пальца на уровне внутренней лодыжки зажим, чтобы слегка натянуть его, пока локализуете перекрест Генри
• Чтоб убедиться в правильности локализации сухожилий длинного сгибателя первого пальца и длинного сгибателя пальцев, по отдельности сгибайте и разгибайте первый и остальные пальцы. Также можно потянуть сухожилие длинного разгибателя первого пальца в области заднемедиального доступа
Ошибки техники:
• В области медиального доступа на стопе располагается большое количество вен — работайте не спеша и коагулируйте их по мере надобности
в) Техника операции:
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
1 этап забор сухожилия длинного сгибателя первого пальца:
- В области второго доступа проследите сухожилие длинного сгибателя первого пальца дистально (рис. 6), одновременно коагулируя по пути небольшие вены. Мышечный слой при работе в этой области обычно остается внизу
- Локализуется перекрест сухожилий длинного сгибателя первого пальца и длинного сгибателя пальцев — перекрест Генри. Эти два сухожилия соединяются друг с другом плотными пучками. Оттяните сухожилие длинного сгибателя первого пальца медиально и промаркируйте его (рис. 7)
- Сшейте сухожилия длинных сгибателей друг с другом «бок в бок», а затем отсеките длинный сгибатель первого пальца, стараясь не повредить при этом сосудисто-нервный пучок, расположенный рядом с перекрестом Генри
- Заведите палец за сухожилие длинного сгибателя первого пальца в области заднего доступа и вытяните его. Растяните сухожилие, взяв его зажимом (рис. 8)
Нюансы 1 этапа операции:
• Во время формирования канала придайте стопе положение тыльного сгибания. Это позволит сформировать верхнюю часть канала подальше от сосудисто-нервного пучка
Ошибки 1 этапа операции:
• Слишком агрессивное моделирование канала или введение в него сухожилия может привести к перелому стенки канала
• При работе в области перекреста сухожилий существует риск повреждения подошвенных нервов, особенно при отсечении длинного сгибателя первого пальца — рекомендуем делать это в направлении от подошвенной поверхности в сторону тыльной
Рисунок 9
Рисунок 10
2 этап: подготовка канала:
- Мягкие ткани рассекаются до пяточного бугра, но не отслаиваются от него
- Верхняя часть канала должна располагаться как можно кзади, чтобы создать оптимальные условия для работы длинного сгибателя первого пальца. С помощью сверла 6,5 мм с использованием защитника мягких тканей в пяточном бугре в направлении сверху вниз формируется канал (рис. 9)
- Второе отверстие формируется на уровне середины внутренней стенки пяточного бугра. Между двумя отверстиями необходимо оставлять как можно более широкий костный мостик (рис. 10). При правильном направлении сверла оба канала должны встретиться
- С помощью изогнутых костных ложек канал можно расширить и придать желаемую форму
3 этап: подготовка сухожилия:
- Наша цель — добиться сращения сухожилия с пяточной костью, а не создать условия, чтоб оно скользило в канале, поэтому паратенон лучше удалить
- Конец сухожилия захватывается зажимом и скальпелем № 15 на сухожилии формируются насечки наподобие рыбной чешуи
Рисунок 11
4 этап: проведение сухожилия:
- Простейшим способом проведения сухожилия является его проведение с помощью нити на игле, которая проводится тупым концом через канал в пяточной кости снизу-вверх
- Свободный конец нити захватывается зажимом, чтобы предотвратить его вытягивание через канал
- Нитью прошивается самый конец сухожилия, при этом необходимо стремиться не деформировать его. Конец нити с иглой проводится обратно в канал сверху вниз
- С помощью нити сухожилие аккуратно проводится через канал. Старайтесь при этом не разрушить стенку канала (рис. 11)
Рисунок 12
5 этап: натяжение сухожилия:
- Выведите голеностопный сустав в нейтральное положение
- Аккуратно потяните сухожилие и сделайте петлю в направлении проксимальной порции сухожилия
- Сшейте два сегмента сухожилия друг с другом и с мягкими тканями в области входа и выхода канала с помощью рассасывающегося монофиламентного шовного материала № 0 (рис. 12)
- Остатки ахиллова сухожилия сшиваются с брюшком и сухожилием длинного сгибателя первого пальца «бок-в-бок». Некоторые авторы считают, что перемещенное брюшко мышцы становится источником дополнительного кровоснабжения для поврежденного ахиллова сухожилия, однако исследований, доказывающих это, не проводилось
Рисунок 13
6 этап: аугментация шва:
- Для аугментации шва используется шовный якорь, который вводится под прямым углом к вектору тяги (рис. 13)
- Нитями сухожилие прошивается в проксимальном направлении:
• На экспериментальной модели показано, что наибольшие механические преимущества шва достигаются при увеличении рычага за счет задневерхнего размещения якоря по сравнению с его передним размещением. В отношении медиально-латерального введения якоря разницы в механических характеристиках не обнаружено
Нюансы 6 этапа операции:
• Ботинок с регулируемым объемом движений в голеностопном суставе используется для ходьбы и может загрязняться, поэтому дома и в ночное время вместо него можно использовать L-образную шину, а ботинком пользоваться только для ходьбы по улице
7 этап: закрытие раны:
- Кожно-подкожные лоскуты должны оставаться полнослойными, а при ушивании раны необходимо следить, чтобы в линию шва случайно не был захвачен сосудисто-нервный пучок
- Фасция над брюшком длинного сгибателя первого пальца не ушивается. Подкожная клетчатка и кожа ушиваются в области обеих операционных ран
- Накладывается повязка с бацитрацином, ксероформом и массивная компрессирующая повязка. Голеностопный сустав фиксируется гипсовой шиной в нейтральном положении (не в положении подошвенного сгибания). Шина еще раз обматывается ватой и эластичным бинтом
- Такая повязка оставляется на две недели после операции
Спорные моменты:
• Релиз сухожилия позади таранной кости и использование для фиксации интерферентного винта либо релиз сухожилия на стопе, проведение через канал и подшивание петлей к самому себе
- Операция с использованием одного доступа:
• Меньше боль после операции
• Меньше продолжительность операции
- Операция с использованием двух доступов:
• Возможность тенодеза культи длинного сгибателя первого пальца с длинным сгибателем пальцев
• Возможность забора сухожилия большей длины
• Натяжение сухожилия: натяжение обеспечивается собственным тонусом мышцы, однако некоторые авторы считают, что адекватного натяжения можно добиться, только фиксируя сухожилие в положении максимального подошвенного сгибания
• Зону шва можно дополнительно усилить различными пластическими материалами как человеческого, так и животного происхождения
