Техника, этапы операции проксимальной поперечной остеотомии малоберцовой кости при неправильном сращении
а) Положение пациента:
- Положение на спине, стопа располагается у края операционного стола
- Валик под тазобедренным суставом на стороне операции
- Турникет на уровне бедра
Нюансы укладки пациента:
• Поперечная остеотомия с высокой долей вероятности потребует пластики с использованием опорного трансплантата, поэтому необходимо обработать и укрыть стерильным бельем область подвздошного гребня
• Приподнимите конечность, подложив под нее валик или стопку простыней, с тем, чтобы другая нога не мешала проводит контроль в боковой проекции
• Валик под тазобедренным суставом на стороне операции обеспечит внутреннюю ротацию конечности и беспрепятственный доступ к наружному отделу голеностопного сустава
Ошибки укладки пациента:
• Выполнение операции в положении наружной ротации конечности
• Избыточная внутренняя ротация конечности может ограничить доступ к медиальному отделу голеностопного сустава
• При выделении малоберцовой кости формируйте полнослойный мягкотканный лоскут, включающий надкостницу и позволяющий закрыть надлежащим образом установленные металлоконструкции
• Обеспечьте доступ к межберцовому синдесмозу для его репозиции
• Локализуйте и защитите поверхностный малоберцовый нерв в проксимальной части вашего доступа
б) Порты и доступы:
- Задненаружный доступ к малоберцовой кости
- Медиальный артротомный доступ над внутренней лодыжкой
Ошибки техники:
• Выбор доступа нередко ограничен наличием старых послеоперационных рубцов
• Во избежание возникновения проблем с заживлением раны необходимо стремиться использовать старые доступы либо формировать между старым и новым доступами мостик достаточной ширины
Инструментарий и импланты:
• Скальпель № 15
• Периостальный элеватор
• Ретрактор Вейтландера или небольшие ретракторы Хоманна
в) Техника операции:
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
1 этап: проксимальная поперечная остеотомия малоберцовой кости:
- Выполните доступ к малоберцовой кости и удалите имеющиеся металлоконструкции. При необходимости удалите рубцовые ткани в области синдесмоза, обеспечив тем самым возможность удлинения малоберцовой кости (рис. 3)
- Выполните поперечную остеотомию на уровне бывшего перелома (рис. 4 и 5)
- Для коррекции ротации малоберцовой кости рекомендуем пользоваться техникой, описанной Heineck et al. В проксимальный и дистальный фрагменты малоберцовой кости введите спицы Киршнера под углом друг к другу, определенному по КТ перед операцией (рис. 6)
- Ротируйте спицы навстречу друг к другу, чтобы они стали параллельны (рис. 7 и 8)
- При дефектах более 3 мм рекомендуется использовать опорный трансплантат
Нюансы 1 этапа операции:
• Полностью удалите рубцы в области синдесмоза, чтоб добиться удлинения и коррекции положения малоберцовой кости
• Во время выполнения остеотомии защитите малоберцовые сухожилия
Ошибки 1 этапа операции:
• Для выбора уровня остеотомии может понадобиться С-дуга
Нюансы 2 этапа операции:
• Убедитесь в точности достигнутой репозиции флюороскопически, обратив при этом внимание на восстановление линии Шентона и вилки голеностопного сустава; также для оценки восстановления длины малоберцовой кости можно использовать таранно-большеберцовый угол и бималлеолярный угол
• Если выполняется костная аллопластика, ее можно комбинировать с пластикой аспиратом костного мозга из гребня подвздошной кости
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Выбор пластинки (1/3-трубчатая пластинка, дистальная блокируемая пластинка, пластинка для мини-фрагментов или комбинированные варианты с использованием нескольких пластин)
• Пластинчатый дистрактор для восстановления длины
• Репозиционный зажим
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
2 этап: репозиция и фиксация проксимальной поперечной остеотомии малоберцовой кости:
- Выберите подходящую пластинку и зафиксируйте ее дистально. С помощью техники «тяни-толкай» восстановите необходимую длину малоберцовой кости. Убедившись в восстановлении необходимой длины малоберцовой кости, зафиксируйте пластинку проксимально. Для временной фиксации пластинки можно использовать зажим (рис. 9 и 10)
- Фрагменты после дистракции утрачивают контакт друг с другом, поэтому образовавшийся дефект необходимо заместить опорным трансплантатом (рис. 11)
- Для фиксации трансплантата можно использовать дополнительную пластинку
- При данном типе операции синдесмоз обычно также нестабилен и нуждается в фиксации. С этой целью используется, как правило, не менее двух синдесмозных винтов
3 этап: фиксация синдесмоза:
- По завершении фиксации малоберцовой кости визуально и флюороскопически (с помощью стресс-теста) оцените состояние межберцового синдесмоза
- Если выявляется нестабильность, показана открытая репозиция синдесмоза
- Винты проводятся параллельно суставной поверхности и на 2-3,5 см выше нее
- Стабильность синдесмоза вновь оценивается по клиническим и рентгенологическим данным
Нюансы 3 этапа операции:
• Для временной фиксации синдесмоза после его репозиции можно использовать 2-мм спицу, во избежание остеонекроза при ее введении предварительно рассверлите малоберцовую кость и ближнюю кортикальную пластинку большеберцовой кости сверлом 1,8 мм
• Для репозиции синдесмоза можно воспользоваться большим репозиционным зажимом
Ошибки 3 этапа операции:
• Интерпозиция в медиальном отделе сустава может препятствовать нормальной репозиции синдесмоза. В таких случаях выполняется медиальная артротомия и мешающие репозиции ткани удаляются
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Кортикальные винты диаметром 3,5-4,0 мм
• Также для фиксации синдесмоза можно использовать системы типа «tight-rope»
• Спица диаметром 2 мм, репозиционная пика или большой репозиционный зажим для репозиции синдесмоза
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Число кортикальных пластинок, через которые проводятся синдесмозные винты, определяется предпочтениями хирурга
• Необходимость удаления синдесмозного винта остается предметом споров: абсолютной необходимости в этом нет, однако показаниями к удалению могут быть боль, явные признаки его расшатывания и желание пациента
Рисунок 12
4 этап: дельтовидная связка и медиальный отдел голеностопного сустава:
- К этому моменту медиальная артротомия может быть уже выполнена и использована для удаления мягких тканей, мешающих репозиции малоберцовой кости (рис. 12)
- Локализуется поверхностная дельтовидная связка и выполняется ее гофрирование или сшивание в виде дупликатуры отдельными узловыми швами
Нюансы 4 этапа операции:
• При полном отрыве дельтовидной связки от внутренней лодыжки можно подумать о ее рефиксации с использованием шовных якорей или пуговчатых швов
• Освежение костной поверхности внутренней лодыжки ускоряет заживление фиксируемой здесь связки
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Викрил № 0 или FiberWire
• Шовный якорь или шовная пуговица
5 этап: закрытие раны:
- Операционная рана ушивается послойно, при этом особое внимание уделяют аккуратному обращению с кожей
