Показания для перемещения сухожилия задней большеберцовой мышцы при свисающей стопе
а) Показания:
- Паралитическая свисающая стопа вследствие травматического повреждения общего малоберцового нерва или малоберцовой порции седалищного нерва
- Спастическая свисающая стопа у пациентов с церебральным параличом
- Другими причинами свисающей стопы могут быть полиомиелит, нарушение мозгового кровообращения, болезнь Шарко-Мари-Тута и лепра
Ошибки при выборе показаний:
• Перемещение сухожилия задней большеберцовой мышцы противопоказано в случаях, когда высока вероятность регресса неврологического дефицита (например, при неполном повреждении нерва)
• Слабость икроножно-камбаловидного комплекса
• Сосудистая недостаточность
• Выраженные рубцовые изменения переднего отдела голеностопного сустава
Варианты лечения:
• Консервативное лечение с использованием поддерживающего стопу ортеза
• Изолированное перемещение сухожилия задней большеберцовой мышцы
• Операция «уздечка» (тройной сухожильный анастомоз) в сочетании с перемещением сухожилия задней большеберцовой мышцы на среднюю клиновидную кость либо без такого перемещения
P.S. Англ. «bridle» [braidl] - уздечка. В англоязычной литературе эта операция известна как «bridle procedure». Существительное «bridle» - нарицательное и не является фамилией автора.
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Убедившись в наличии вялого пареза мышц передней и латеральной групп голени, необходимо оценить функцию задней большеберцовой мышцы и икроножно-камбаловидного комплекса. Обязательным условиям перемещения сухожилия задней большеберцовой мышцы является сохранение силы задней группы мышц не менее четырех баллов
- Оцените выраженность эквинусной контрактуры стопы. Невозможность пассивного тыльного сгибания стопы более 10° в положении разгибания коленного сустава является показанием к удлинению икроножно-камбаловидного комплекса
- Рентгенография:
• Рентгенография голеностопного сустава в прямой, боковой и косой проекциях
• Рентгенография стопы в прямой, боковой и косой проекциях
• Наличие любых костных или суставных деформаций, которые могут потребовать одновременной коррекции или артродезирования
- Электромиография/исследование нервной проводимости:
• Оценка уровня повреждения, а также возможного восстановительного потенциала
• Если давность травмы превышает год и положительной динамики за этот период не отмечено, в этом исследовании нет необходимости
Рисунок 1
в) Хирургическая анатомия:
- Проксимальнее подколенной ямки седалищный нерв делится на две ветви— большеберцовый и общий малоберцовый нервы (рис. 1, А):
• Большеберцовый нерв обеспечивает двигательную иннервацию мышц глубокого и поверхностного задних футляров голени. Сохранение функции этого нерва является обязательным условием операции
• Общий малоберцовый нерв делится на две терминальные ветви (глубокий и поверхностный малоберцовые нервы) и обеспечивает двигательную иннервацию переднего и латерального мышечных футляров голени. Нарушение функции глубокого малоберцового нерва является причиной свисающей стопы
• Глубокий малоберцовый нерв следует между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем первого пальца. При операциях в области передней поверхности голени его необходимо защитить
- Задняя большеберцовая мышца начинается на задней поверхности межкостной мембраны, большеберцовой и малоберцовой костей (рис. 1, Б). Ее сухожилие следует позади внутренней лодыжки и прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, всем трем клиновидным костям и основаниям 2-4 плюсневых костей