Техника, этапы операции при вальгусной мальпозиции подтаранного и поперечного суставов стопы после трехсуставного артродеза
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине, под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается валик для устранения наружной ротации стопы, что обеспечивает оптимальный доступ к внутреннему и наружному отделам стопы
- Операция выполняется в условиях обескровливания турникетом на уровне бедра
- Обычно операция выполняется в условиях общей анестезии, дополняемой с целью послеоперационного обезболивания регионарной блокадой (бедренно-седалищной или подколенной)
б) Восстановление баланса мягких тканей:
- Удлинение ахиллова сухожилия выполняется путем изолированного релиза икроножной мышцы (операция Baumann), релиза икроножной и камбаловидной мышц (операция Strayer) или тройной гемитенотомии
- Сухожилие короткой малоберцовой мышцы порционно удлиняется на уровне сухожильно-мышечного перехода
- Восстановление баланса мягких тканей облегчает коррекцию деформации и предотвращает ее рецидив или прогрессирование
Рисунок 3. СА — пяточная кость, CU — кубовидная кость, N - ладьевидная кость, Т — таранная кость
в) Порты/доступы:
- В зависимости от локализации ранее использованных доступов и состояния мягких тканей стопы можно повторно использовать внутренний и наружный доступы. С наружной стороны, если позволяет состояние тканей, предпочтение отдается доступу Олье
- Выполняется плавный S-образный разрез вдоль кожных складок. Центр разреза располагается над пазухой предплюсны, и разрез продолжается до удерживателя разгибателей, который также рассекается. В задней части разреза необходимо защитить малоберцовые сухожилия, а в передней — длинный разгибатель пальцев и сухожилие третьей малоберцовой мышцы. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы мобилизуется на уровне переднего отростка пяточной кости и отводится дистально, обеспечивая доступ к капсулам подтаранного и пяточно-кубовидного суставов. Последние рассекаются
- Поднадкостничная мобилизация тканей продолжается в направлении тыла пяточно-кубовидного сустава для релиза т.н. «четырехстороннего сочленения», представляющего собой точку контакта таранной, пяточной,.ладьевидной и кубовидной костей (рис. 3, белая стрелка). Дальнейшая мобилизаций тканей в направлении тыла стопы обеспечивает доступ к наружным отделам таранно-ладьевидного сустава, а в направлении подошвы — к пяточно-кубовидному суставу
- С медиальной стороны выполняется разрез кожи (по старому рубцу), центр которого располагается над бугристостью ладьевидной кости между сухожилиями передней и задней большеберцовых мышц. Разрез продолжается до уровня удерживателя разгибателей, который рассекается по ходу кожного разреза. Капсула таранно-ладьевидного сустава рассекается и мобилизуется поднадкостнично вдоль тыльной и подошвенной поверхности, формируя полнослойные мягкотканные лоскуты и обеспечивая защиту для сухожилий и сосудисто-нервных структур в процессе остеотомии
- Все ранее использованные импланты удаляются под флюороскопическим контролем
г) Техника операции:
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
1 этап: мобилизация артродезированных суставов (дезартродез):
- Первым этапом из медиального доступа мобилизуется таранно-ладьевидный артродез. Выполняется это под флюороскопическим контролем с помощью изогнутого остеотома, который направляется в соответствии с изгибом головки таранной кости. Как и в случаях ложных суставов и переломов, работать остеотомом следует очень деликатно, давая остеотому «самостоятельно» найти правильный путь, направление которого контролируется флюороскопически (рис. 4)
- Следующим этапом с помощью прямого остеотома и аналогичной деликатной техники мобилизуется артродез пяточно-кубовидного сустава (рис. 5)
- Последним мобилизуется подтаранный артродез, для чего также используется прямой остеотом. Если с момента первичного артродеза прошло очень много времени, можно выполнить еще один, заднемедиальный доступ для установки ретракторов для защиты сосудисто-нервного пучка. Начинать мобилизацию подтаранного сустава лучше на уровне угла Джиссена, воссоздавая его естественную V-образную форму и работая в несколько подошвенно-дистальном направлении на уровне средней и передней фасеток подтаранного сустава. Затем остеотом направляется к тылу и проксимально в области задней фасетки. Положение остеотома контролируется при флюороскопии в проекциях по Broden, т.е. при внутренней ротации голени, и направлении рентгеновского луча краниально по отношению к вертикали под углом 10-40° (рис. 6)
- По завершении мобилизации суставов оценивается мобильность стопы, препятствий для которой быть не должно
- За исключением случаев неполноценного формирования костного блока после первичной операции, дополнительной обработки суставных поверхностей или костной пластики обычно не требуется
Рисунок 7
Рисунок 8
2 этап: репозиция и фиксация подтаранного сустава:
- В случаях небольшого вальгусного наклона таранной кости последняя перед тем, как приступить к коррекции деформации заднего отдела стопы, временно фиксируется в нейтральном и симметричном положении спицами (рис. 7, А-В)
- Со стороны пяточного бугра параллельно друг другу в сагиттальной плоскости и в несколько расходящемся направлении к горизонтальной плоскости вводятся две направляющие спицы с резьбой на конце. Латеральная спица направляется больше кзади, медиальная — кпереди. Спицы погружаются до субхондральной пластинки пяточной кости, их положение подтверждается при флюороскопии в боковой, аксиальной и прямой проекциях
- Подтаранный сустав удерживается в нейтральном положении, и спицы проводятся в таранную кость до дальней кортикальной пластинки. Окончательное положение спиц вновь подтверждается при флюороскопии в трех проекциях. В боковой проекции пяточная кость «в большей степени» должна располагаться под таранной костью, а головка таранной кости должна располагаться несколько выше по отношению к ладьевидной кости (рис. 8). Положение латеральной спицы следует проконтролировать на рентгенограмме голеностопного сустава: между этой спицей и наружной стенкой таранной кости должно оставаться достаточно кости, чтобы винт не перфорировал эту стенку и не проник в наружный заворот голеностопного сустава
- Если положение спиц удовлетворительное, по ним проводятся два канюлированных винта. Для предотвращения вальгусного отклонения пяточной кости первым вводится медиальный винт
Рисунок 8
3 этап: репозиция и фиксация таранно-ладьевидного сустава:
- Выполняется приведение и деротация ладьевидной кости относительно таранной. Таким образом восстанавливается ротационное положение стопы относительно голени и опорная функция первого луча и медиальной колонны. Таранно-ладьевидный сустав провизорно фиксируется 1-2 2-мм спицами
- Положение стопы оценивается при флюороскопии в прямой и боковой проекциях. В боковой проекции таранно-плюсневый угол с тем, чтоб была восстановлена нормальна опороспособность первого луча и медиальной колонны, должен быть нейтральным (рис. 9). В прямой проекции ладьевидная кость должна симметрично покрывать головку таранной кости, а таранно-пяточный угол также должен быть нейтральным
- Клинически ось большеберцовой кости должна совпадать с осью второй плюсневой кости, должна быть восстановлена форма внутреннего свода стопы
- Таранно-ладьевидный сустав фиксируется ретроградно двумя параллельными 4,0-мм кортикальными стягивающими винтами. Третий аналогичный винт вводится со стороны тыльно-латеральной поверхности ладьевидной кости и направляется в подошвенную сторону и несколько медиально, обеспечивая дополнительную фиксацию наружного отдела таранно-ладьевидного сустава
4 этап: фиксация пяточно-кубовидного сустава:
- По завершении репозиции и фиксации подтаранного и таранно-ладьевидного суставов дальнейшей репозиции не требуется. Два дополнительных 4 мм винта вводятся из переднего отростка пяточной кости в кубовидную. Вместо них можно использовать один длинный канюлированный винт, который вводится вдоль продольной оси пяточной кости из пяточного бугра и оси четвертого луча в направлении сзади наперед
