Техника, этапы артроскопии голеностопного сустава из заднего доступа
а) Положение пациента:
- В положении на животе для укладки пациента используются различные валики, подушки и другие приспособления, позволяющие обезопасить пациента (рис. 5)
- В положение на боку пациент укладывается так же, как при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, хирург располагается позади голеностопного сустава, а артроскопическая стойка — напротив него (рис. 6)
Рисунок 5
Рисунок 6
Нюансы укладки пациента:
• Предпочтительней накладывать турникет на уровне бедра, поскольку на уровне голени турникет приведет к сокращению мышц голени и затруднению визуализации голеностопного сустава
• Укладывайте пациента на самый край операционного стола, чтобы ничего не мешало ассистенту удерживать стопу в положении тыльного сгибания. Можно приподнять стопу над уровнем стола, это также обеспечит возможность тыльного сгибания стопы
Ошибки укладки пациента:
• Недостаточно эффективная защита отдельных участков тела от сдавления
• Наложение турникета на уровне голени
• Отсутствие должного внимания патологии переднего отдела голеностопного сустава
Оснащение:
• Подушки и приставки для укладки пациента
• Турникет
Рисунок 7
Рисунок 8
б) Порты и доступы:
- Кнутри от ахиллова сухожилия и на 2 см выше пяточной кости, как схематично показано на MP-томограмме на рисунке 7
- Снаружи от ахиллова сухожилия на 2 см выше пяточной кости, как показано на рисунке 8. Большой палец хирурга располагается на 2 см выше пяточной кости, где промаркирован стандартный порт. Выше него промаркирован дополнительный порт
- Позади внутренней лодыжки и кпереди от сухожилия длинного сгибателя пальцев (дополнительный порт)
- Позади малоберцовых сухожилий (дополнительный порт)
- Порт на 2-3 см выше двух стандартных портов в области ахиллова сухожилия
Нюансы техники:
• Поместите артроскоп на заднюю поверхность голеностопного сустава латерально, проведите шейвер через другой порт до касания кончиком шейвера артроскопа. Убедитесь, что оба инструмента расположены латеральнее линии, соединяющей ахиллово сухожилия и второй палец. Направьте шейвер от артроскопа, включите аспиратор и работайте шейвером, пока его рабочая часть не станет видна при выключенном аспираторе
• Введите инструменты в голеностопный/ подтаранный сустав и работайте в медиальном направлении, пока не увидите в медиальном отделе сустава сухожилие длинного сгибателя первого пальца
Ошибки техники:
• Избегайте повреждения большеберцового нерва, расположенного медиальнее и позади сухожилия длинного сгибателя первого пальца
• Перед началом работы шейвером убедитесь, что артроскоп располагается достаточно латерально от нерва
в) Техника операции:
Рисунок 9
Рисунок 10
1 этап: введение артроскопа и устранение заднего мягкотканного импинджмента:
- После введения артроскопа выполняется дебридмент заднего отдела голеностопного сустава. На рисунке 9 шейвер введен через порт рядом с длинным сгибателем пальцев и находится в заднемедиальном углу правого голеностопного сустава, а артроскоп введен через порт рядом с малоберцовыми сухожилиями. Выполняется дебридмент синовиальной оболочки вокруг заднего отростка
- Визуализируются задняя поверхность таранной, большеберцовой и пяточной костей
- Все мягкие ткани, являющиеся причиной импинджмента, удаляются. На рисунке 10 показан правый подтаранный сустав, задний отросток таранной кости виден в положении 9-ти часов, шейвер через задние связки продвигается в направлении голеностопного сустава
Нюансы 1 этапа операции:
• Если визуализация недостаточно адекватна, поменяйте инструменты в портах
Ошибки 1 этапа операции:
• Всегда работайте латеральнее длинного сгибателя первого пальца
• Убедитесь в полноте дебридмента спереди и медиальнее сухожилия длинного сгибателя первого пальца
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Пользуйтесь 2,9-мм артроскопом с высокопоточной канюлей
• Для удаления мягких тканей пользуйтесь 3,5-мм шейвером
Рисунок 11
Рисунок 12
Рисунок 13
2 этап: удаление отростка Штиды или os trigonum:
- После удаления мягких тканей станут видны os trigonum или отросток Штиды. На рисунке 11 шейвер находится рядом с сухожилием длинного сгибателя первого пальца, справа от него видна os trigonum, а выше—голеностопный сустав
- С помощью боров, ложек и кусачек удалите костную ткань. На рисунке 12 бор располагается на os trigonum рядом с сухожилием длинного сгибателя первого пальца
- Резекция должна выполняться до поверхности таранной кости таким образом, чтобы ничто более не ограничивало подошвенное сгибание в голеностопном суставе. В этом примере у танцора балета выполнена полная резекция os trigonum, на рисунке 13 представлена артроскопическая картина после резекции в положении тыльного (рис. 13, А) и подошвенного (рис. 13, Б) сгибания. В положении подошвенного сгибания в позиции с 12 до 3 часов видна задняя межберцовая связка
- Полноту резекции также можно оценить при флюороскопии
Нюансы 2 этапа операции:
• Перед тем, как приступить к резекции, убедитесь в хорошей визуализации заднего отдела голеностопного сустава
• Убедитесь в полноте удаления всех костных фрагментов
Ошибки 2 этапа операции:
• Неполное удаление костных фрагментов
• Убедитесь, что сухожилие длинного сгибателя первого пальца движется свободно
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• 4,5-мм бор
• Питуитарные кусачки
Рисунок 14
3 этап: дебридмент и релиз сухожилия длинного сгибателя первого пальца:
- Сухожилие длинного сгибателя первого пальца располагается медиальней os trigonum или отростка Штиды (рис. 14)
- Оно находится в собственном костно-фиброзном канале и нуждается в полноценном релизе
Нюансы 3 этапа операции:
• Убедитесь в том, что выполнен полный - релиз сухожилия длинного сгибателя первого пальца, в т.ч. в направлении сухожилия на стопу
Ошибки 3 этапа операции:
• Не приближайтесь слишком близко к большеберцовому нерву
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• 3,5-мм бор
• Корзинчатый менисковый выкусыватель
Рисунок 15
Рисунок 16
Рисунок 17
4 этап: дебридмент остеохондральных дефектов:
- Добившись визуализации заднего отдела голеностопного сустава, в положении тыльного сгибания осмотрите остеохондральный дефект (рис. 15)
- С помощью ложек, шейвера и бора удалите все нестабильные фрагменты хряща и кости. На рис. 16 выполняется обработка дефекта ложкой и бором. Ложка введена латеральнее длинного сгибателя первого пальца, видны размеры дефекта. Дефект распространяется до середины медиальной суставной поверхности и занимает 75% задней суставной поверхности
- При необходимости перфорируйте костное ложе дефекта сверлом или шилом. На рисунке 17 выполнена перфорация 2,5 мм сверлом и в дефект введен тромбоцитарный фактор роста. В перфорационном отверстии находится металлическая игла
Нюансы 4 этапа операции:
• Тыльное сгибание голеностопного сустава улучшает визуализацию
• В ревизионных случаях остеохондральных дефектов выполняется костная пластика, пластика дефекта костными заместителями или обработка хряща
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• 3,5-мм шейвер, 4-мм бор, Шилья для микрофрактуринга или 2,5-мм сверло
• Трансплантат ювенильного хряща или костные заместители
Спорные моменты 4 этапа операции:
• При первичном дебридменте пластика остеохондрального дефекта обычно не требуется
• При ревизионных вмешательствах или обширных первичных дефектах для стимуляции заживления может быть показана костная пластика, пластика костными заместителями, восстановление хряща или обогащенная тромбоцитами плазма
