Показания для артроскопии голеностопного сустава из заднего доступа
а) Показания:
- Патологические изменения, ограниченные задним отделом голеностопного сустава, например, тендинит длинного сгибателя первого пальца, задний импинджмент отростком Штиды, os trigonum или мягкими тканями
- Задние остеохондральные дефекты
- Артродез голеностопного сустава или комбинированный артродез голеностопного и подтаранного суставов
- Задняя артроскопия голеностопного сустава обычно выполняется в положении на животе, хотя иногда возможно использование бокового положения или даже положения на спине. В последнем случае для фиксации конечности используется ногодержатель
Ошибки при выборе показаний:
• Требующие лечения патологические изменения переднего отдела голеностопного сустава
• Открытые вмешательства, например, реконструкцию латеральных связок в положении на животе выполнять сложно
Спорные моменты:
• Никогда нельзя определенно сказать, к каким остеохондральным дефектам лучше подойти спереди, а к каким сзади. Решение полностью зависит от хирурга и от его уровня владения теми и другими доступами
• Иногда вмешательство на переднем отделе голеностопного сустава можно выполнить в положении на животе, согнув конечность в коленном суставе
Варианты лечения:
• Изменение режима тренировок и физической активности. Многие пациенты с задним импинджментом голеностопного сустава — спортсмены или танцоры
• Нестероидные противовоспалительные препараты и физиотерапия в некоторых случаях позволяют полностью избавить пациента от проблемы
• Введение кортикостероидов в задние отделы голеностопного сустава (но не в сухожилия или их футляры) для купирования воспалительного процесса
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Типичной жалобой пациентов является боль в заднем отделе голеностопного сустава при физической нагрузке. Клинически обычно выявляется болезненность по задней поверхности голеностопного сустава, возможно уменьшение объема подошвенного сгибания или боль при сгибании с сопротивлением первого пальца стопы. На рисунке 1 показан выступающий назад отросток Штиды у танцора балета, являющийся распространенной причиной болевых ощущений в этой области
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) нередко позволяет увидеть жидкость в футляре сухожилия длинного сгибателя первого пальца, отек костного мозга задней части таранной кости, костные изменения или импинджмент мягких тканей. На рисунке 3 представлена MP-томограмма этого же пациента, что и на рисунке 2
- Компьютерная томография является высокоинформативным методом оценки состояния костной ткани (рис. 3)
- У танцоров для диагностики заднего костного импинджмента голеностопного сустава иногда выполняется рентгенография в положении «на пуантах»
в) Хирургическая анатомия:
- На рисунке 4 представлена MP-томограмма, на которой хорошо видны взаимоотношения различных анатомических структур в области заднего отдела голеностопного сустава. При работе всегда оставайтесь кнаружи от сухожилия длинного сгибателя первого пальца, тогда вы никогда не повредите сосудисто-нервный пучок