Показания для операции при вальгусной мальпозиции подтаранного и поперечного суставов после трехсуставного артродеза стопы
а) Показания:
- Сохраняющийся латеральный подлодыжечный импинджмент, боль в области внутреннего отдела голеностопного сустава или внутреннего свода стопы
- Рентгенологически видимый вальгусный наклон таранной кости в вилке голеностопного сустава
- Вторичный болевой синдром в наружном отделе коленного сустава, изменение походки или дисбаланс, связанные с деформацией стопы
- Симптомы, затрудняющие повседневную активность пациента
Ошибки при выборе показаний:
• Повреждение или изъявление кожи в области внутреннего свода стопы
• Диабетическая или другая периферическая нейропатия
• Поражение периферических сосудов
• Другие сопутствующие заболевания, препятствующие хирургическому лечению
Спорные моменты:
• Наиболее частой причиной несостоятельного трехсуставного артродеза является недостаточная коррекция деформации. Наиболее распространенная остаточная деформация — это вальгусная деформация заднего отдела стопы с супинацией на уровне поперечного сустава
• Медиализирующая остеотомия пяточной кости и деротационная поперечная остеотомия предплюсны позволяют в некоторой степени корригировать остаточную деформацию и с технической точки зрения являются более простыми вмешательствами. Однако ревизионный артродез обладает гораздо более значительными возможностями коррекции
• Сопутствующие артритические изменения голеностопного сустава: при минимальных и умеренных изменениях, когда оправдано сохранение голеностопного сустава, коррекция деформации заднего отдела стопы позволяет сохранить его функцию на достаточно длительный период времени. При тяжелых изменениях голеностопного сустава, когда его сохранение невозможно, коррекция деформации заднего отдела стопы все же необходима, но может быть скомбинирована с артропластикой голеностопного сустава. Включение в артродез голеностопного сустава (панартродез стопы) обеспечивает значительное купирование болевого синдрома, но ценой настолько же значительного ограничения функции
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- При осмотре стопы и голеностопного сустава в положении стоя выявляется грубая асимметричная плоская деформация стопы
- Оценивается состояние кожи и мягких тканей, локализация старых послеоперационных рубцов, пульсация на периферических сосудах и общее состояние пациента
- В ходе физикального исследования выявляется фиксированное, ригидное плоскостопие, болезненность под наружной лодыжкой и в области внутреннего отдела голеностопного сустава, а также костные деформации и болезненность в области внутреннего свода стопы. В тяжелых случаях может быть болезненность в области наружной суставной щели голеностопного сустава
- Стопа ротирована наружу относительно нижней трети голени. Ось большеберцовой кости проецируется кнутри от первого луча стопы, тогда как в норме она совпадает с осью второй плюсневой кости (рис. 1)
- Ахиллово сухожилие и сухожилие короткой малоберцовой мышцы, участвующие в формировании деформации на том этапе, когда она еще мобильна, теперь постоянно будут находиться в состоянии контрактуры, поскольку деформация фиксирована
- Необходимо оценить состояние медиальной колонны стопы на предмет гипермо-бильности/нестабильности
- На рентгенограммах голеностопного сустава и стопы можно увидеть ранее использованные импланты. Из остаточных признаков деформации на рентгенограммах будут видны избыточная вальгусная установка на уровне подтаранного блока, отведение переднего отдела стопы, дефицит подошвенного сгибания на уровне таранно-ладьевидного блока и соответствующая деформация медиальной колонны стопы. Таранная кость может принимать вальгусный наклон в вилке голеностопного сустава, могут быть признаки дегенеративных изменений голеностопного сустава (рис. 2)
- Компьютерная томография незаменима для оценки качества костного сращения и характера перестройки костной ткани. Кроме того, это исследование позволяет получить дополнительную информацию о характере имеющейся деформации
в) Хирургическая анатомия:
- Кости и сухожилия заднего отдела стопы
- Иннервация заднего отдела стопы
