Техника, этапы операции остеохондральной аутотрансплантации при повреждении голеностопного сустава
а) Положение пациента:
- Полубоковое положение (рис. 7)
- Коленный сустав несколько сгибается
- Под голень подкладывается подушка
Рисунок 7
Нюансы укладки пациента:
• Используйте рентгенпрозрачный операционный стол
• При необходимости должна быть в наличии С-дуга
Ошибки укладки пациента:
• При отсутствии подушки под голенью сложно добиться наружной ротации стопы и обеспечить доступ к наружному отделу голеностопного сустава (для реконструкции латеральных связок)
Оснащение:
• Артроскопическая стойка устанавливается с противоположной стороны стола
• C-дуга устанавливается на стороне операции
• Оборудование для вытяжения голеностопного сустава
Спорные моменты:
• Положение на боку в случаях, когда дефект располагается в наружном отделе голеностопного сустава или если необходима реконструкция латеральных связок
• Положение на животе в случаях, когда дефект располагается в центральном или заднем отделе голеностопного сустава или имеет место «целующийся» дефект со стороны большеберцовой кости
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
б) Порты и доступы:
- Переднемедиальный артроскопический порт (рис. 8)
- Переднелатеральный артроскопический порт (рис. 9)
- Расширенный медиальный доступ с остеотомией (рис. 10)
Нюансы техники:
• По возможности маркируйте на коже ход поверхностного малоберцового нерва
• Избегайте повреждения подкожной вены и нерва
• Порты следует располагать чуть ниже уровня голеностопного сустава, это улучшит визуализацию суставной поверхности таранной кости
Ошибки техники:
• Жировая клетчатка по передней поверхности голеностопного сустава не позволяет визуализировать нервы
• Если располагать порты на уровне голеностопного сустава, суставная поверхность таранной кости будет видна хуже
Оснащение:
• Сагиттальная пила
• Винты для фиксации в случае остеотомии внутренней лодыжки
• Комплект инструментов для мозаичной пластики
• Инструменты для забора трансплантата (для заполнения дефекта донорской зоны)
• Обработка одноименного коленного сустава (для забора трансплантата)
Спорные моменты:
• Варианты остеотомии внутренней лодыжки
• Остеотомия наружной лодыжки (если дефект располагается чисто в центральной и наружной зоне)
в) Техника операции:
Рисунок 11
Рисунок 12
1 этап: стандартная артроскопия голеностопного сустава:
- Медиальный порт (рис. 11)
- Латеральный порт (рис. 12)
- Вытяжение при необходимости
Ошибки 1 этапа операции:
• Расположение медиального и латерального портов на одном уровне с суставной щелью голеностопного сустава
• Плохая визуализация из-за передних остеофитов большеберцовой кости
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Тракция для расширения щели голеностопного сустава и пальпация дефекта
• Уточнение расположения дефекта
• Оценка возможности забора трансплантата в переднемедиальной части таранной кости
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Мягкотканное вытяжение или дистракция с использованием наружного фиксатора
• Выбор подходящей зоны забора трансплантата
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
2 этап: остеотомия лодыжки (при необходимости):
- В случаях, когда в положении полного подошвенного сгибания визуализация медиального дефекта недостаточна, показана остеотомия внутренней лодыжки. При центральной или заднелатеральной локализации дефектов показана остеотомия наружной лодыжки
- Расширенный медиальный доступ (рис. 13)
- Остеотомия внутренней лодыжки с сохранением прикрепления и кровоснабжения дельтовидной связки (рис. 14)
- Лодыжка отводится вниз и визуализируется внутренняя поверхность таранной кости (рис. 15, А)
- При латеральной локализации дефекта, если его визуализация из стандартных переднемедиального и заднелатерального портов недостаточна, показана остеотомия наружной лодыжки из расширенного наружного доступа. Целью остеотомии является сохранение прикрепления к малоберцовой кости передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок и формирование трехкомпонентной остеотомии, которая фиксируется по завершении основного этапа операции (рис. 15, Б)
- Если артроскопический доступ к медиальному дефекту невозможен (оценивается артроскопически с использованием иглы 21G), предпочтительна остеотомия внутренней лодыжки, которая выполняется насколько возможно вертикально. При некоторых центральных дефектах может быть показана передняя артротомия голеностопного сустава. При некоторых задних дефектах может быть выполнен заднемедиальный доступ, однако в таком случае возрастает риск повреждения заднего сосудисто-нервного пучка
Нюансы 2 этапа операции:
• Шевронная остеотомия достаточно проста в фиксации. Каналы для винтов необходимо сформировать до остеотомии
• В области вершины шевронного опила под ЭОП-контролем можно ввести направляющую спицу. Во избежание некроза кости в процессе опила необходимо орошать кость холодным физиологическим раствором
• Для улучшения визуализации используйте пин Штейнманна (в качестве джойстика)
• Также для улучшения визуализации можно использовать дистрактор
• В случаях остеотомии наружной лодыжки заранее обдумайте варианты ее фиксации
Ошибки 2 этапа операции:
• Слишком низкая остеотомия затруднит визуализацию внутреннего или наружного края суставной поверхности таранной кости
• Слишком высокая остеотомия внутренней лодыжки может привести к перелому пилона
• Слишком высокая остеотомия наружной лодыжки может привести к нестабильности синдесмоза
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Измерьте точный диаметр дефекта. Он должен быть заполнен 1-2 пробками
• Выбирайте наиболее подходящий донорский участок для забора аутотрансплантатов
• Убедитесь, что у вас в распоряжении есть все необходимые для забора и установки трансплантатов инструменты
• Убедитесь, что кривизна суставной поверхности трансплантата соответствует кривизне соответствующей суставной поверхности таранной кости
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Число трансплантатов
• Как выполнить реконструкции медиального или латерального края суставной поверхности таранной кости
• Как быть с «целующимися» дефектами суставной поверхности большеберцовой кости
Рисунок 16
Рисунок 17
3 этап: удаление дефекта суставной поверхности таранной кости и замещение его трансплантатом:
- С помощью костной ложки или скальпеля определите точные границы стабильного хряща
- Удалите дефект фрезой подходящего размера и измерьте глубину получившегося ложа (рис. 16)
- При выборе донорской зоны учитывайте кривизну суставной поверхности и формируйте трансплантат длиной около 25 мм
- Выберите фрезу размера, чуть большего, чем измеренный диаметр ложа и выполните забор трансплантата
- Аккуратно импактируйте трансплантат в сформированное ложе, стараясь не повредить хрящевое покрытие (рис. 17)
- При высокой локализации дефекта в качестве донорской зоны выбирается изогнутая поверхность межмыщелковой вырезки бедра или ненагружаемая область внутреннего/наружного мыщелка
- Для нормальной фиксации трансплантата наружная или внутренняя стенка таранной кости должны быть интактными. Если стенка повреждена, перед установкой трансплантата необходимо выполнить ее пластику кортикальной костью (ауто-или алло-) с использованием погружных винтов
Нюансы 3 этапа операции:
• В зависимости от дефекта используйте фрезы диаметром 4,5, 6,5 или 10 мм
• Импактируйте трансплантат перпендикулярно поверхности таранной кости и оставляйте его несколько выше уровня окружающей суставной поверхности для компенсации резорбции кости в основании ложа и последующего погружения трансплантата
• Рассверлите основание ложа для стимуляции заживления за счет естественного кровотока окружающей костной ткани
Ошибки 3 этапа операции:
• Установка трансплантата ниже уровня суставной поверхности
• Формирование наклонного ложа, куда невозможно импактировать трансплантат
• Перелом стенки таранной кости
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Одноразовый комплект инструментов для пластики
• Забор ОАТ в области коленного сустава может привести к появлению в суставе болезненных ощущений. Этот вопрос необходимо обсудить с пациентом заранее. Описанная методика не рекомендуется для пациентов, получающих пособие по временной нетрудоспособности и некомплаентных пациентов Альтернативным выбором является аллотрансплантат из таранной кости, недостатками которого является медленная интеграция, риск коллапса и риск заражения вирусными инфекциями
Спорные моменты 3 этапа:
• Проблемы в донорской зоне
• Использование обогащенной тромбоцитами плазмы или других стимулирующих регенерацию субстанций в основании дефекта
• Использование фибринового клея или надкостничного лоскута в донорской зоне
Нюансы 4 этапа операции:
• Остеотомию и необходимые для ее фиксации металлоконструкции планируйте заранее
• Перед тем, как закончить операцию, выполните рентген-контроль
Ошибки 4 этапа операции:
• Несостоятельность металлоконструкций обычно означает погрешности в предоперационном планировании
• Грубое обращение с мягкими тканями или форсированная ретракция внутренней лодыжки могут привести к аваскулярным проблемам, невриту или инфекционным осложнениям
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Используйте технику компрессирующего и антиротационного винта
• Для фиксации наружной лодыжки при необходимости используйте пластину и винты
Спорные моменты 4 этапа операции:
• Одинарная или двойная остеотомия наружной лодыжки
• Предварительное формирование каналов для винтов или фиксация по окончании операции во избежание избыточного давления на зону мозаичной пластики
