1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Медиальный доступ: пациент укладывается в положение на спине. Естественная наружная ротация нижней конечности обычно обеспечивает адекватный доступ к внутренней лодыжке (рис. 2). Как вариант, можно несколько согнуть колено и ротировать наружу бедро. Конечность обескровливается, после чего раздувается турникет
- Латеральный доступ: пациент укладывается в положение на боку или на спине. В последнем случае под ягодичную область на стороне операции подкладывается подушка. После обескровливания конечности раздувается турникет, наложенный на уровне бедра
- Передний доступ: пациент укладывается в положение на спине, пяточная кость располагается у края операционного стола, что дает хирургу возможность встать с торцевой стороны стола. Конечность обескровливается, после чего раздувается турникет

Нюансы укладки пациента:
• Подкладывание подушек под оперируемую голень или опускание противоположной конечности обеспечивает хирургу большую свободу действий. Кроме того, в этих условиях проще выполнить рентгенологический контроль в боковой проекции

Ошибки укладки пациента:
• Хирург должен лично контролировать процесс обработки и укрывания конечности стерильным бельем

Оснащение:
• Рентгенпрозрачный операционный стол
• Для создания оптимальных условий во время операции можно использовать турникет

Спорные моменты:
• Для интраоперационного сравнения достигнутой коррекции деформации можно обработать и укрыть стерильным бельем и противоположную конечность

б) Порты и доступы:
- Перед остеотомией мы рекомендуем артроскопию голеностопного сустава
- Медиальный доступ: продольный разрез длиной 10 см начинается над внутренней лодыжкой и продолжается проксимально над дистальной третью большеберцовой кости. Кожные лоскуты мобилизуются, при этом необходимо стараться не повредить сосудисто-нервный пучок, следующий вдоль переднего края внутренней лодыжки. Сухожилие задней большеберцовой мышцы, расположенное на задней поверхности внутренней лодыжки, необходимо локализовать и отвести кзади (рис. 3)
- Латеральный доступ: продольный несколько изогнутый разрез длиной 10 см выполняется вдоль переднего края дистальной трети малоберцовой кости. Если требуется расширить доступ дистально, он изгибается вперед и заканчивается дистальнее и кпереди от наружной лодыжки. На уровне дистальной части доступа обнажается передняя порция синдесмоза. Латеральная ветвь икроножного нерва и малая подкожная вена располагаются кзади от доступа и во время операции обычно не видны. Однако при более проксимальном расширении доступа необходимо локализовать, выделить и защитить ветви поверхностного малоберцового нерва. Может понадобиться коагулировать некоторые ветви малоберцовой артерии, которая располагается глубже медиальной поверхности дистальной трети малоберцовой кости (рис. 4)
- Передний доступ: выполняется продольный разрез кожи между сухожилием передней большеберцовой мышцы и длинным разгибателем первого пальца. Разрез начинается на 10 см выше уровня сустава и примерно на середине интервала между лодыжками. Во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка (глубокого малоберцового нерва и тыльной артерии стопы, рис. 5) сначала следует рассекать только кожу. После локализации сосудисто-нервного пучка последний отводится латерально и по линии кожного разреза в продольном направлении рассекается удерживатель сухожилий разгибателей. Сухожилие передней большеберцовой мышцы отводится внутрь, а длинный разгибатель первого пальца—латерально. Футляры этих сухожилий не вскрываются. Оставшиеся мягкие ткани рассекаются продольно и обнажается передняя поверхность большеберцовой кости. Голеностопный сустав спереди покрыт хорошо выраженной жировой подушкой, содержащей венозное сплетение. Поскольку корригирующие остеотомии обычно выполняются вне сустава, в артротомии, как правило, нет необходимости. Иногда необходимо коагулировать некоторые вены этого сплетения в дистальной части доступа

Нюансы техники:
• Если требуется дебридмент большеберцово-таранного сустава или резекция остеофитов, выполняется передняя капсулотомия. Если же планируется только надлодыжечная остеотомия, входить в сустав нет необходимости
• Голеностопный сустав окружен достаточно выраженной жировой подушкой, содержащей венозное сплетение, требующее частичной коагуляции

в) Техника операции 1: медиальная открывающаяся клиновидная остеотомия:
- Плоскость остеотомии выбирается с использованием С-дуги. Со стороны внутренней кортикальной пластинки в метафизарную зону либо на вершине деформации (при неправильно сросшихся переломах) вводится спица (рис. 6)
- На уровне остеотомии надкостница рассекается и мобилизуется скальпелем или элеватором. С помощью широкого полотна выполняется остеотомия (рис. 7)
- Дефект после раскрытия остеотомии заполняется аллокостью (Tutoplast Spongiosa; Tutogen Medical GmbH, Neunkirchen, Germany) или аутокостью из гребня подвздошной кости (рис. 8)
- Для фиксации остеотомии обычно используется медиальная блокируемая пластинка (рис. 9 и 10)
- Края разреза футляра сухожилия задней большеберцовой мышцы сопоставляются рассасывающимися швами 2-0, после чего отдельными узловыми швами ушиваются подкожная клетчатка и кожа. Не следует слишком сильно стягивать края футляра сухожилия, в противном случае футляр может оказаться слишком тесным, что приведет к развитию теносиновита
- Иногда для сохранения конгруэнтности сустава и/или коррекции положения малоберцовой кости показана ее остеотомия. Доступ к малоберцовой кости осуществляется продольным латеральным разрезом. Ветви поверхностного малоберцового нерва отводятся в сторону. Выполняется косая остеотомия малоберцовой кости в направлении сзади и проксимально вперед и дистально. Такая остеотомия позволяет деротировать малоберцовую кость, добиться ее укорочения или удлинения
- В послеоперационном периоде выполняется контрольная рентгенография, подтверждающая адекватность выполненной коррекции (рис. 11)

Нюансы 1 этапа операции:
• Если удаляется рубцовая ткань в передней части межберцового синдесмоза либо синдесмоз необходимо рассечь для упрощения манипуляция с дистальным фрагментом большеберцовой кости, может понадобиться последующая фиксация синдесмоза винтом
• Для коррекции положения дистальной суставной поверхности большеберцовой кости в сагиттальной плоскости добавляется передний или задний клин (соответственно, при сгибательной и разгибательной деформациях). Центр ротации голеностопного сустава в боковой проекции должен располагаться на срединной оси большеберцовой кости

Ошибки 1 этапа операции:
• При слишком сильном стягивании краев разреза футляра сухожилия задней большеберцовой мышцы скольжение сухожилия в футляре будет ограничено
• Пересечение дальней (наружной) кортикальной стенки большеберцовой кости увеличивает риск ротации или бокового смещения дистального фрагмента как во время операции, так и потом

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Обычно остеотомия большеберцовой кости фиксируется медиальной блокируемой пластиной
• С тем, чтобы сформировать конгруэнтные поверхности опила, рекомендуем пользоваться широким полотном

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Края разреза футляра сухожилия задней большеберцовой мышцы сопоставляются рассасывающимися швами 2-0, после чего отдельными узловыми швами ушиваются подкожная клетчатка и кожа. Не следует слишком сильно стягивать края футляра сухожилия, в противном случае футляр может оказаться слишком тесным, что приведет к развитию теносиновита
• Вместо осциллирующей пилы во избежание термического повреждения кости можно воспользоваться долотом или остеотомом

г) Техника операции 2: латеральная закрывающаяся клиновидная остеотомия:
- Первым этапом выполняется остеотомия малоберцовой кости. В большинстве случаев для сохранения конгруэнтности голеностопного сустава необходимо укорочение малоберцовой кости. Этого можно добиться за счет простой резекции костного блока либо за счет Z-образной остеотомии (рис. 12)
- Длина Z-остеотомии составляет около 2-3 см. Дистально остеотомия начинается на уровне переднего межберцового синдесмоза
- На уровне поперечных опилов малоберцовой кости для более точной локализации остеотомии можно ввести спицы (рис. 13)
- Остеотомия выполняется с помощью осциллирующей пилы
- После мобилизации фрагментов малоберцовой кости с каждой стороны поперечных опилов резецируются костные блоки в соответствии с объемом необходимого укорочения
- Кпереди от малоберцовой кости обнажается дистальная треть большеберцовой кости. Надкостница ее оставляется интактной. В соответствии с планируемой остеотомией в большеберцовую кость вводятся спицы. Если деформация локализуется проксимальней надлодыжечной зоны, спицы направляются проксимально со стороны передней порции синдесмоза в область бывшей ростковой зоны со стороны внутренней кортикальной пластинки
- Правильность положения спиц подтверждается при флюороскопии, после чего в месте предполагаемой остеотомии рассекается и аккуратно мобилизуется надкостница
- Остеотомия выполняется с помощью осциллирующей пилы, костный клин удаляется, остеотомия закрывается и фиксируется пластинкой (рис. 14)
- Над зоной остеотомии ушивается надкостница, для чего используется рассасывающийся шовный материал 2-0
- Положение малоберцовой кости оценивается при флюороскопии. Если голеностопный сустав конгруэнтен, малоберцовая кость фиксируется винтами или 1/3-трубчатой пластинкой
- В завершение операции отдельными узловыми швами ушиваются подкожные ткани и кожа

Нюансы 2 этапа операции:
• Проведение спиц таким образом, чтобы они пересекались на выходе из внутренней кортикальной пластинки, позволит предотвратить пересечение медиальной кортикальной пластинки пилой и сохранит возможность использования ее в качестве шарнира
• Для создания адекватной компрессии на уровне остеотомии, можно использовать компрессирующие устройства. Также с этой целью можно воспользоваться техникой эксцентричного введение проксимальных винтов
• В редких случаях бывает необходима мобилизация синдесмоза. В таких случаях передняя межберцовая связка мобилизуется от большеберцовой кости (вместе с передним большеберцовым бугорком Тилло-Шапю). Бугорок отсекается долотом. После коррекции положения малоберцовой кости бугорок рефиксируется винтом с шайбой или костными швами

Ошибки 2 этапа операции:
• В посттравматических случаях коррекцию деформации следует выполнять на уровне центра ротации этой деформации

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Чтобы добиться хорошей первичной стабильности и во избежание вторичного смещения, следует отдавать предпочтение имплантам с угловой стабильностью

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Пересечение медиальной кортикальной стенки большеберцовой кости увеличивает риск мальпозиции фрагментов (ротационного/поперечного смещения) и вторичного их смещения. В таких случаях стоит подумать о дополнительной фиксации (например, второй пластинкой)

д) Техника операции 3: полукруглая остеотомия:
- Используется передний доступ
- По линии предполагаемой остеотомии наносится множество 2-мм перфораций. Остеотомия выполняется с использованием 5-мм долота. Перед мобилизацией фрагментов на передней поверхности большеберцовой кости маркируется исходное их положение относительно друг друга (с помощью маркера или коагулятора)
- Из отдельного доступа выполняется остеотомия малоберцовой кости
- Мобилизуется остеотомия большеберцовой кости и выполняется необходимая коррекция деформации. Предварительная фиксация осуществляется с помощью двух 2,5-мм спиц, введенных со стороны внутренней лодыжки
- Остеотомия фиксируется Т-образной или двумя прямыми блокируемыми пластинками (со стороны внутренней и наружной поверхности, рис. 15)
- Длина и положение малоберцовой кости оцениваются при флюороскопии, после чего малоберцовая кость фиксируется еще одной пластинкой (рис. 16, случай представлен Beat Hintermann)

Нюансы 3 этапа операции:
• Остеотомия обычно выполняется на уровне метафиза выше межберцового синдесмоза

Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• С тем, чтобы добиться хорошей первичной стабильности и во избежание вторичного смещения, следует отдавать предпочтение имплантам с угловой стабильностью

- Также рекомендуем "Уход после операции коррекции варусной деформации голеностопного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.7.2022