Показания для коррекции варусной деформации голеностопного сустава
а) Показания:
- Медиальный остеоартрит на фоне соответствующей деформации голеностопного сустава
- Неправильная консолидация переломов дистального конца большеберцовой кости и переломов лодыжек
- Необходимость коррекции перед тотальным эндопротезированием голеностопного сустава (ТЭГС) или артродезом
- Коррекция после ТЭГС или артродеза в порочном положении
- Медиальный рассекающий остеохондрит таранной кости
Ошибки при выборе показаний:
• При дефекте более 50% суставной поверхности (рентгенограммы в прямой проекции, МРТ, артроскопия) могут быть показаны ТЭГС или артродез
• Невозможность соблюдать требования послеоперационной реабилитации в виде исключения нагрузки на ногу в связи с неврологическими расстройствами или другими проблемами со здоровьем. В подобных ситуациях может быть показан артродез
Спорные моменты:
• Низкое качество костной ткани (вследствие приема некоторых препаратов, крупные кисты, остеопения/остеопороз)
• Курение должно считаться относительным противопоказанием к надлодыжечной остеотомии
• При системных воспалительных заболеваниях суставов с поражением в т.ч. голеностопного сустава обычно показаны ТЭГС или артродез
Варианты лечения:
• Консервативное лечение (модификация обуви, брейсы, физиотерапия, направленная на укрепление малоберцовых мышц)
• Артродез или ТЭГС в терминальных стадиях остеоартрита голеностопного сустава
• Альтернативным методом лечения является медиализирующая остеотомия пяточной кости. Однако наилучшим методом коррекции любой деформации является остеотомия на уровне этой деформации
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Оцените походку пациента и ось нижней конечности в целом
- Проведите тесты переднего выдвижного ящика и наклона таранной кости в положении пациента сидя со свободно свешенной стопой, позволяющие оценить стабильность голеностопного сустава. Также оцените силу инверсии/эверсии стопы (функция задней большеберцовой и малоберцовых мышц) и объем движений в подтаранном суставе
- Проведите блоковый тест Коулмана для исключения деформации заднего отдела стопы, обусловленной деформацией ее переднего отдела
- Для оценки природы и локализации деформации рекомендуется рентгенография с нагрузкой стопы в прямой и боковой проекциях, голеностопного сустава в передне-задней проекции и в проекции по Saltzman. Если клинически не исключается деформация на уровне коленного сустава или бедра, необходима рентгенография нижней конечности целиком (рис. 1)
- Компьютерная томография (с нагрузкой) и магнитно-резонансная томография не являются рутинными методами исследования, однако помогают при необходимости оценить ротационный компонент деформации, обнаружить остеохондральные повреждения или поражения сухожилий и связок. При асимметричном остеоартрите голеностопного сустава (наклон таранной кости в вилке голеностопного сустава) КТ может выполняться в условиях симуляции нагрузки
- Комбинированная однофотонная эмиссионная и компьютерная томография (ОФЭКТ) является ценным инструментом диагностики и оценки стадии остеоартрита голеностопного сустава
- На рентгенограмме голеностопного сустава в прямой проекции измеряется медиальный дистальный тибиальный угол (угол между осью большеберцовой кости и ее суставной поверхностью). Требуемый объем коррекции измеряется на рентгенограмме или вычисляется по формуле: tg α = H/W, где α — требуемый угол коррекции, Н — высота клина в миллиметрах, W — ширина большеберцовой кости
- Оценка конгруэнтности сустава помогает выбрать тип необходимой остеотомии (только большеберцовой кости или большеберцовой вместе с малоберцовой, клиновидная остеотомия или полукруглая остеотомия)
- Полукруглая остеотомия показана при деформациях, которые невозможно корригировать на уровне центра ротации, а также при необходимости более значительных коррекций (во избежание избыточного смещения дистального фрагмента)
- При конгруэнтном голеностопном суставе следует думать о полукруглой остеотомии, при неконгруэнтном обычно показана клиновидная остеотомия
- Для сохранения конгруэнтности голеностопного сустава стоит подумать о дополнительной коррекции длины и ротации малоберцовой кости
в) Хирургическая анатомия:
- При использовании медиального доступа большая подкожная вена и подкожный нерв обычно располагаются кпереди от разреза. Сухожилие задней большеберцовой мышцы располагается позади внутренней лодыжки в собственном футляре
- Латеральный доступ: икроножный нерв и малая подкожная вена располагаются позади используемого доступа и во время операции обычно не видны. Однако при более проксимальном расширении доступа необходимо локализовать, выделить и защитить ветви поверхностного малоберцового нерва. Может понадобиться коагуяция некоторых ветвей малоберцовой артерии, которая располагается глубже медиальной поверхности дистальной трети малоберцовой кости
- Передний доступ: сосудисто-нервный пучок (глубокий малоберцовый нерв и тыльная артерия стопы) располагаются снаружи от доступа. Голеностопный сустав спереди покрыт хорошо выраженной жировой подушкой, которая содержит венозное сплетение. Вены этого сплетения необходимо частично коагулировать
