Ошибки при выборе показаний:
• Значительный дефицит костной ткани может потребовать аллопластики
• При инфекционном поражении сустава может быть показан более расширенный дебридмент, который невозможно выполнить артроскопически
Спорные моменты:
• Аваскулярный некроз таранной кости все чаще рассматривается как показание в первую очередь к артроскопическому артродезу
• При гемофильной артропатии также лучше отдавать предпочтение артроскопической технике
• При низком качестве окружающих сустав мягких тканей предпочтительна артроскопическая техника, поскольку отрытая операция в этих условиях может потребовать кожной пластики
Варианты лечения:
• Инъекционная терапия — кортикостероиды или гиалуроновая кислота
• Модификация физической активности
• Брейсы
• Стабилизирующие ортезы
• Брейс «Аризона»
• Шестинедельный курс противовоспалительной терапии
• Физиотерапия
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Пациенты осматриваются в положении стоя. В этом положении оценивается состояние заднего и переднего отдела стопы
- Оценивается походка пациента и различные фазы ходьбы. Особое внимание следует обратить на положение стопы в фазу опоры и фазу переноса
- Остальная часть обследования выполняется в положении сидя, обеспечивающем свободный доступ к стопе пациента
- Кожные покровы осматриваются на предмет рубцов после перенесенных ранее операций и травм. Также обращают внимания на другие изменения кожи, например, гемосидериновое окрашивание и варикозные узлы
- Определяется положение голеностопного сустава и стопы относительно длинной оси большеберцовой кости. В положении сгибания коленного сустава оценивается положение стопы в сагиттальной плоскости—она может быть ротирована внутрь или наружу
- Определяется выраженность варусного или вальгусного отклонения переднего и заднего отдела стопы относительно длинной оси большеберцовой кости
- Оценивается положение стопы в голеностопном суставе относительно оси большеберцовой кости: здесь может быть фиксированная эквинусная деформация либо смещение стопы относительно голени во фронтальной или сагиттальной плоскости
- Суставные щели голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов пальпируют на предмет наличия в этой области остеофитов и локальной болезненности. Голеностопный сустав нужно пальпировать как спереди, так и сзади
- С помощью гониометра измеряется объем движений. Изолированно друг от друга оценивается подвижность голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Это необходимо, чтобы понять, движения в каком суставе вызывают боль
- Для оценки подвижности и болевых ощущений в голеностопном суставе большеберцовая кость удерживается одной рукой, а другой осуществляется движение в суставе. Таранная кость удерживается на уровне шейки, а пяточная кость смещается наружу и внутрь для оценки подвижности и болезненности в подтаранном суставе
- При оценке подвижности пяточно-кубовидного сустава нужно удерживать одной рукой пяточную кость, а кубовидную кость смещать относительно нее. Для оценки подвижности и болезненности таранно-ладьевидного сустава одной рукой удерживается шейка таранной кости, а другой выполняется наружная и внутренняя ротация ладьевидной кости
- На рисунках 1 и 2 представлены рентгенограммы при терминальной стадии артрита голеностопного сустава с варусной его деформацией
- На рисунке 3 представлена MP-томограмма при артрите голеностопного сустава
в) Хирургическая анатомия:
- Голеностопный сустав представляет собой сочленение большеберцовой, малоберцовой и таранной костей. Большеберцово-таранное сочленение отличается более значительной шириной спереди и сужается кзади
- Меньший внутренний отдел сустава образован сочленением суставной поверхности внутренней лодыжки большеберцовой кости и медиальной фасетки таранной кости
- Более значительный наружный отдел сустава образован суставной поверхностью наружной лодыжки и наружной поверхностью тела таранной кости
- Медиальный заворот сустава—это заворот между капсулой, внутренней лодыжкой и шейкой таранной кости
- Латеральный заворот образован капсулой, наружной лодыжкой и шейкой таранной кости
- Задний заворот представляет собой пространство между задней капсулой, задней частью таранной кости и задним краем большеберцовой кости
- Спереди от сустава располагаются сухожилия разгибателей (медиально—передней большеберцовой мышцы, центрально—длинного разгибателя первого пальца, латерально — длинного разгибателя пальцев и наиболее латерально— третьей малоберцовой мышцы). Удерживатель разгибателей делит эти сухожилия на верхнюю и нижнюю порции. Глубокая ветвь малоберцового нерва и передняя большеберцовая артерия располагаются на передней капсуле голеностопного сустава глубже сухожилий над центральной частью сустава. Над удерживателем латеральнее суставной щели проходит поверхностный малоберцовый нерв, расположенный в подкожной клетчатке и представленный на уровне голеностопного сустава в виде одной или двух ветвей
- Над внутренним отделом сустава ближе к медиальному завороту под кожей проходят две ветви подкожного нерва, сопровождающие подкожную вену
- Сзади и медиально располагается сухожилие задней большеберцовой мышцы. Оно располагается в собственном футляре и борозде позади внутренней лодыжки и со стороны полости сустава не видно
- Сухожилие длинного сгибателя пальцев располагается позади и латеральнее заднего большеберцового сухожилия рядом с задней капсулой голеностопного сустава. Оно фиксируется удерживателем сгибателей—толстой фиброзной перемычкой, соединяющей внутреннюю лодыжку с пяточной костью. Вглубь от удерживателя идут перегородки, разделяющие канал сгибателей на отдельные футляры. Позади и латеральнее длинного сгибателя располагается сосудисто-нервный пучок, включающий большеберцовый нерв, заднюю большеберцовую артерию и коммуникантные вены. Латеральнее и кпереди от сосудисто-нервного пучка располагается сухожилие длинного сгибателя первого пальца. Его можно увидеть со стороны полости сустава. Сухожилие проходит в костно-фиброзном канале позади таранной кости, образованном треугольной костью, заднемедиальной поверхностью таранной кости и фиброзным пучком
- Малоберцовые сухожилия располагаются в области заднелатеральной части сустава в борозде на задней поверхности малоберцовой кости, они фиксированы верхним и нижним удерживателями малоберцовых сухожилий
- Связки голеностопного сустава включают переднюю и заднюю межберцовые связки, стабилизирующие межберцовый синдесмоз. Эти связки стабилизируют берцовые кости, а также препятствуют смещению таранной кости вперед и назад. Обе связки хорошо видны со стороны полости сустава
- Задняя таранно-малоберцовая связка участвует в формировании заднего заворота и также хорошо видна со стороны сустава
