Показания для операции ригидной фиксации с использованием двух пластин при артродезе голеностопного сустава
а) Показания:
- Посттравматический или идиопатический остеоартрит голеностопного сустава с тяжелой костной деформацией
- Воспалительная артропатия голеностопного сустава (например, ревматоидный артрит)
- Нереконструктабельная нестабильность голеностопного сустава или неврологические расстройства
- Значительные костные дефекты (посттравматические, постинфекционные, после неудачного тотального эндопротезирования голеностопного сустава)
Ошибки при выборе показаний:
• Острый или хронический остеомиелит необходимо купировать до артродезирования голеностопного сустава
• Курение может вести к несращению или раневым осложнениям в послеоперационном периоде
Спорные моменты:
• Заболевания периферических артерий являются фактором риска несращения и раневых осложнений. Если пульс на периферических артериях не определяется, перед любым хирургическим вмешательством необходимо выполнить неинвазивное исследование сосудов
• Хронические язвы кожных покровов также необходимо лечить до артродезирования голеностопного сустава
Варианты лечения:
• Консервативное лечение (обезболивание, модификация обуви, ортезирование) всегда является первой линией терапии и должно назначаться до операции
• У молодых и здоровых пациентов на ранней и промежуточной стадии асимметричного остеоартрита голеностопного сустава без грубых костных деформаций следует подумать о надлодыжечной корригирующей остеотомии
• Тотальное эндопротезирование является оправданной альтернативой лечения притерминальной стадии остеоартрита голеностопного сустава
• У пациентов с минимальными деформациями при наличии противопоказаний к тотальному эндопротезированию голеностопного сустава возможен артроскопический артродез
• При поражении смежных суставов, особенно подтаранного, показан также артродез и этого сустава, в таком случае возможна фиксация ретроградным интрамедуллярным стержнем
Рисунок 1
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Необходимо полноценное клиническое обследование всей нижней конечности. Особое внимание обращают на положение заднего отдела стопы, функциональные нарушения и нестабильность
- Оценивается степень износа и функциональные нарушения смежных суставов, в частности подтаранного и таранно-ладьевидного. При дегенеративном поражении и дисфункции этих суставов с тем, чтобы сформировать опороспособную и стабильную стопу, могут быть показаны дополнительные вмешательства и на этих суставах
- Оценка сосудистого и неврологического статуса обязательны в отношении профилактики несращения и раневых осложнений в послеоперационном периоде. Перед операцией может быть показано проведение неинвазивных сосудистых исследований
- В кожный разрез можно включать старые послеоперационные рубцы. При необходимости можно проконсультироваться по этому вопросу с пластическим хирургом
- Стандартным образом назначается рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой (в прямой или косой и боковой проекциях). В случаях грубой деформации заднего отдела стопы дополнительно может быть назначена рентгенография в проекции по Saltzman (рис. 1)
- В случаях грубых костных дефектов или тяжелой деформации для более качественного предоперационного планирования может быть назначена компьютерная томография (КТ). Однофотонная эмиссионная КТ дополнительно назначается для оценки поражения смежных суставов
Рисунок 2
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- На передней поверхности голеностопного сустава располагается верхний удерживатель разгибателей, представляющий собой утолщение листка глубокой фасции. В направлении изнутри наружу под ним располагаются сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя первого пальца и длинного разгибателя пальцев (рис. 2)
- Между сухожилиями длинного разгибателя первого пальца и длинного разгибателя пальцев (на середине расстояния между лодыжками) проходит сосудисто-нервный пучок (рис. 3)
- Безопасная зона доступа в голеностопный сустав находится под сухожилием передней большеберцовой мышцы
- Ветви поверхностного малоберцового нерва следуют в направлении снаружи внутрь и обеспечивают чувствительную иннервацию тыла стопы
