Техника, этапы операции ригидной фиксации с использованием двух пластин при артродезе голеностопного сустава
а) Положение пациента:
- Используется рентгенопрозрачный операционный стол. Пациент укладывается в положение на спине
- На уровне бедра накладывается турникет
- Под тазобедренный сустав на стороне операции подкладывается подушка для придания стопе нейтрального положения. Надколенник на оперируемой конечности должен быть обращен строго вверх
- Чтобы добиться хорошей репозиции, под задний отдел стопы также следует подложить подушку
- Конечность обрабатывается и отграничивается стерильным бельем до уровня коленного сустава
Нюансы укладки пациента:
• Приподнимание оперируемой конечности над уровнем стола или опускание противоположной конечности обеспечивает большую свободу действий для хирурга. Кроме того, в таком положении проще выполнить рентгенографию в боковой проекции
• Обработка обеих конечностей позволит сравнить во время операции объем достигнутой коррекции
Ошибки укладки пациента:
• Хирург должен лично контролировать процесс обработки и укрывания конечности стерильным бельем
• Укладка конечности не должна препятствовать интраоперационному рентгенологическому контролю с использованием С-дуги
Оснащение:
• Рентгенопрозрачный операционный стол
• Для создания оптимальных условий во время операции можно использовать турникет
Спорные моменты:
• Для интраоперационного сравнения достигнутой коррекции деформации можно обработать и укрыть стерильным бельем и противоположную конечность
• При наличии деформаций выше уровня коленного сустава конечность можно обработать и укрыть вплоть до уровня тазобедренного сустава
Рисунок 4
б) Порты и доступы:
- Кнаружи от сухожилия передней большеберцовой мышцы выполняется разрез кожи длиной 10-12 см
- Глубже медиальных ветвей поверхностного малоберцового нерва и вен локализуется удерживатель разгибателей
- Последний рассекается продольно вдоль наружного края сухожилия передней большеберцовой мышцы
- Сухожилие смещается медиально и обнажается поверхность большеберцовой кости
- Выполняется артротомия голеностопного сустава, рубцово измененная капсула иссекается (рис. 4)
- Обнажается шейка таранной кости и края раны разводятся самофиксирующимся ретрактором. Избегайте избыточного натяжения краев кожи
Нюансы техники:
• Во избежание повреждения сосудисто-нервных структур рекомендуется поднадкостничное обнажение дистального конца большеберцовой кости
• Самофиксирующийся ретрактор поможет более полноценно обработать дистальный конец большеберцовой кости
Ошибки техники:
• Избегайте повреждения ветвей малоберцового нерва, в противном случае возможно формирование болезненной невромы культи нерва
• Не мобилизуйте ткани латеральнее сухожилия длинного разгибателя первого пальца во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка
Оснащение:
• Небольшие тупоконечные ретракторы Хоманна
• Самофиксирующийся ретрактор
Спорные моменты:
• При правильном выполнении передний доступ является безопасным доступом к голеностопному суставу. Как ориентир используется сухожилие передней большеберцовой мышцы
• По возможности рубцы после ранее перенесенных оперативных вмешательств должны включаться в кожный разрез
в) Техника операции:
Рисунок 5
1 этап: обработка суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей:
- Оставшийся хрящ на суставных поверхностях большеберцовой, таранной кости и в медиальном отделе сустава удаляется долотом и костными ложками (рис. 5)
- Анатомическая конфигурация таранной кости и пилона большеберцовой кости должна быть сохранена
- Склерозированные участки субхондральной кости перфорируются 2,5-мм сверлом
- Костные кисты освобождаются от содержимого и заполняются губчатой костью, аутологичным костным матриксом или аллокостью
Нюансы 1 этапа операции:
• Чтобы добиться высокого контактного давления в переднем и заднем отделах при артродезировании голеностопного сустава передний и задний края большеберцовой кости должны сохраняться. Кроме того, для увеличения стабильности и противостояния ротационным воздействиям, должен сохраняться выпуклый профиль суставной поверхности таранной кости и вогнутый профиль суставной поверхности большеберцовой кости
• Наружный канал голеностопного сустава в обработке не нуждается
Ошибки 1 этапа операции:
• Неполное удаление хряща увеличивает риск замедленной консолидации или ложного сустава
• Для оценки кровоснабжения кости в случаях остеонекроза таранной кости турникет во время операции можно временно распустить
Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• Изогнутые долота обеспечивают более полноценное удаление суставного хряща и позволяют сохранить анатомическую форму костей
• Для заполнения костных кист можно использовать различные типы аллотрансплантатов
Спорные моменты 1 этапа операции:
• Использование бора позволяет более качественно обработать склерозированную кость. Однако при этом необходимо помнить, что термическое повреждение кости может вести к замедлению консолидации или ложному суставу
• В литературе нет никаких данных, позволяющих судить о том, что лучше использовать для пластики костных дефектов — ауто- или аллокость
2 этап: репозиция голеностопного сустава:
- Перед замыканием сустава важно добиться его оптимального положения в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях
- По достижении необходимого положения через дистальный конец большеберцовой кости в таранную вводятся две 2,5-мм спицы
- Чтобы спицы не мешали фиксации голеностопного сустава пластинками, их следует вводить через центральную часть большеберцовой кости
Нюансы 2 этапа операции:
• Оптимальным для артродеза голеностопного сустава положением считается нейтральное тыльное/подошвенное сгибание и легкий вальгус заднего отдела стопы. Избегайте внутренней ротации стопы и переднего смещения таранной кости относительно пилона большеберцовой кости
Ошибки 2 этапа операции:
• Если малоберцовая кость слишком длинная, возможно развитие латерального импинджмента. Из этого же переднего доступа при необходимости можно выполнить укорачивающую остеотомию
Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Для контроля репозиции необходима С-дуга
• Для стимуляции костного сращения возможно применение тромбоконцентрата
Спорные моменты 2 этапа операции:
• Во избежание в будущем проблем с ходьбой и ранней дегенерации смежных сустава правильной установке голеностопного сустава следует уделить самое пристальное внимание
Рисунок 6
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
3 этап: внутренняя фиксация голеностопного сустава:
- Латеральная пластинка фиксируется тремя блокируемыми винтами в наружную часть шейки таранной кости. Оставшиеся остеофитьинеобходимо удалить (рис. 6 и 7)
- Чтоб добиться компрессии между таранной и большеберцовой костями, используется компрессирующее устройство
- В случаях грубой костной деформации возможно использование аутотрансплантата из подвздошного гребня или аллотрансплантата
- Медиальная пластинка укладывается и фиксируется тремя блокируемыми винтами к шейке таранной кости, а затем — к большеберцовой кости (рис. 8)
- Окончательное положение голеностопного сустава оценивается при флюороскопии (рис. 9)
Нюансы 3 этапа операции:
• Для адекватной стабилизации голеностопного сустава необходимо пользоваться компрессирующим устройством
Ошибки 3 этапа операции:
• Адекватность длины винтов в шейке таранной кости оценивается при флюороскопии
• Остерегайтесь потери репозиции в момент затягивания винтов
Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Для фиксации используются медиальная и латеральная пластинки
• Использование С-дуги обязательно для оценки качества репозиции до и после фиксации пластинок винтами
Спорные моменты 3 этапа операции:
• Возможна фиксация с использованием только одной пластинки. Однако в биомеханических исследованиях показано, что две пластинки обеспечивают более ригидную фиксацию
• Возможна фиксация костей только винтами. Опять же, стабильность такой фиксация ниже по сравнению с фиксацией двумя пластинками
Нюансы 4 этапа операции:
• Во избежание проблем с заживлением раны, связанных с формированием послеоперационной гематомы, рекомендуется добиваться самого тщательного гемостаза
Ошибки 4 этапа операции:
• Правильное восстановление удерживателя разгибателя необходимо для восстановления нормальной работы сухожилий
Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Рассасывающийся шовный материал используется для ушивания удерживателя разгибателей и подкожной клетчатки, нерассасывающийся — для кожи
Спорные моменты 4 этапа операции:
• Активный аспирационный дренаж может привести к удалению свертков крови из сустава, но в то же время не предотвращает формирования послеоперационной гематомы. Поэтому вместо него в первые два дня после операции рекомендуется использовать давящую повязку
