1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается таким образом, чтобы стопа располагалась вертикально. Стопа укладывается на край операционного стола
- Артроскопическая стойка помещается у головного конца стола с противоположной от оперируемой конечности стороны
- На бедро накладывается турникет. Турникет на уровне голени приведет к напряжению мышц голени и ограничению визуализации
- В зависимости от предпочтений хирурга можно использовать дистракционный аппарат
- Конечность уложена на стол (рис. 4)
- Использован ногодержатель (рис. 5)

Нюансы укладки пациента:
• Голень должна располагаться на краю операционного стола

Ошибки укладки пациента:
• Наружная ротация стопы не обеспечит адекватный доступ к суставу

Оснащение:
• Подушки для укладки пациента
• Тракционное устройство

б) Порты и доступы:
- Для артроскопического артродеза голеностопного сустава используются шесть портов
- Передний медиальный и передний латеральный порты являются стандартными и формируются первыми. Передний медиальный порт формируется в области «мягкого пятна» между шейкой таранной кости и дистальным концом большеберцовой кости тотчас латеральней внутренней лодыжки. Порт располагается кнутри от сухожилия передней большеберцовой мышцы. При его формировании необходимо стараться не повредить подкожный нерв
- Латеральный порт формируется в области «мягкого пятна» между таранной, большеберцовой и малоберцовой костями на уровне латеральной суставной щели. Рядом с портом проходит поверхностный малоберцовый нерв, анатомия которого достаточно вариабельна. Некоторые авторы отмечают, что более латеральное расположение порта безопасней. Порт пройдет через удерживатель разгибателей, поэтому вы будете ощущать сопротивление при введении артроскопа и инструментов. Глубже удерживателя порт будет располагаться латеральнее сухожилия третьей малоберцовой мышцы, которое нередко можно увидеть со стороны полости сустава
- Для доступа в наружный и внутренний отделы сустава я предпочитаю формировать еще два дополнительных порта
- Можно сформировать порт в области верхушки внутренней лодыжки. Он будет располагаться выше сухожилия задней большеберцовой мышцы и вдали от каких-либо нервов. Через дельтовидную связку этот порт обеспечивает доступ в сустав. Чтобы ввести через этот порт в шейвер, он должен располагаться достаточно дистально
- Латеральный порт можно сформировать над верхушкой наружной лодыжки или кпереди от нее. Этот порт должен проникать в сустав между латеральными коллатеральными связками
- Задний медиальный порт, описанный Acevedo (Acevedo et al., 2000), используется для дебридмента заднего отдела голеностопного сустава. Разрез кожи выполняется позади внутренней лодыжки, позади борозды сухожилия задней большеберцовой мышцы. Здесь есть «мягкое пятно» между внутренней лодыжкой, большеберцовой и таранной костями. Порт проходит кпереди от длинного сгибателя пальцев. Ввиду близости сосудисто-нервного пучка глубжележащие ткани после рассечения кожи следует разводить тупо. Тупоконечный инструмент можно ввести в этот порт под контролем артроскопа из переднего порта либо использовать обтуратор, введенный через задний латеральный порт, который выводится медиально
- Использование передних медиального и латерального портов показано на рисунке 6
- На рисунке 7 схематично показаны анатомические аспекты формирования передних портов

Нюансы техники:
• Используйте столько портов, сколько необходимо для полноценного удаления суставного хряща. Хрящ является как биологическим, так и физическим барьером для формирования костного блока
• Хрящ содержит факторы роста, препятствующие неоваскуляризации и тем самым формированию костного блока. Его фактическое присутствие не позволит добиться контакта замыкаемых суставных поверхностей

Ошибки техники:
• Стопа должна быть уложена таким образом, чтобы обеспечивался доступ со всех сторон голеностопного сустава. Для этого можно использовать как специальное удерживающее устройство, так и привязать стопу к запястью хирурга, чтобы самостоятельно поднимать ее над столом, когда это необходимо
• На начальном этапе операции для улучшения доступа в сустав резецируйте передние остеофиты с помощью костной ложки через порты до введения артроскопа

Оснащение:
• Если сустав тугой, а также в посттравматических случаях для улучшения доступа в сустав выполните релиз капсулы с помощью костной ложки
• Не забывайте об удалении остеофитов шейки таранной кости в медиальном и латеральном отделах сустава. Это обеспечит коррекцию эквинусной установки стопы

в) Техника операции:

1 этап: передний дебридмент:
- Артроскоп вводится в медиальный порт, шейвер — в латеральный (рис. 6)
- На рисунке 8 показана артроскопическая картина из переднемедиального порта по завершении дебридмента
- Артроскоп вводится в переднемедиальный порт, шейвер — в переднелатеральный, и сустав осматривается с тем, чтобы подтвердить артритические изменения. При необходимости манипуляции выполняются под флюороскопическим контролем. Если полость сустава не видна, стопа переводится в положение тыльного сгибания и сначала выполняется передняя синовэктомия. Во избежание повреждения глубокой ветви малоберцового нерва особую осторожность следует соблюдать при работе в наружном отделе сустава
- Артроскоп остается в переднемедиальном порте, а в переднелатеральный порт вводится бор
- Последовательно удаляется хрящ в наружном отделе сустава. Бор используется для удаления хряща на участках, ближайших к порту. Затем бор качательными движениями медленно продвигается по суставным поверхностям большеберцовой и таранной костей до тех пор, пока его продвижение без погружения в субхондральную кость станет невозможным. Субхондральная кость оставляется интактной

Нюансы 1 этапа операции:
• Не погружайте бор в субхондральный слой большеберцовой кости. Это приведет к кровотечению и снижению жесткости фиксации
• Всегда сначала удаляйте хрящ на ближайших к порту участках, это позволит дальше провести артроскоп
• Артроскоп и бор меняются портами и все описанные манипуляции повторяются

Ошибки 1 этапа операции:
• Не погружайте бор в большеберцовую кость
• С тем, чтобы избежать повреждения поверхностного малоберцового нерва, при формировании латерального порта используйте тупоконечный инструмент

Инструментарий и импланты 1 этапа операции:
• 2,9-мм, 30° артроскоп с высокопоточной канюлей
• У более крупных пациентов можно использовать 4,0-мм артроскоп
• Прямые ложки № 000 и 0 с прочной шейкой
• 3,5-мм шейвер
• 4,0-мм бор
• Ногодержатель (при необходимости)
• Подушки для укладки пациента
• Система ирригации в зависимости от предпочтений хирурга
• Турникет на бедро
• Набор канюлированных или солидных винтов диаметром от 4,5 до 7 мм. Для более прочной фиксации винтов в субхондральной кости предпочтительней использовать винты с полнотелой резьбой
• Кусачки для удаления крупных фрагментов хряща и кости

Спорные моменты 1 этапа операции:
• Некоторые хирурги утверждают, что частичное удаление хряща также приводит к формированию костного блока

2 этап: задний дебридмент голеностопного сустава:
- Шейвер вводится в заднемедиальный порт и удаляется хрящ заднемедиального угла таранной кости, после чего шейвер продвигается вперед и латерально. Одновременно удаляется хрящ суставной поверхности большеберцовой кости
- На рисунке 9 виден шейвер, введенный через заднемедиальный порт

Нюансы 2 этапа операции:
• Заднемедиальный порт позволяет удалить хрящ в задних отделах голеностопного сустава
• Также этот порт можно использовать для визуализации

Ошибки 2 этапа операции:
• При формировании этого порта используется только тупоконечный инструмент
• Порт должен как бы охватывать заднюю часть внутренней лодыжки

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Артроскоп вводится в переднелатеральный порт
• Шейвер и инструменты вводятся в заднемедиальный порт

Спорные моменты 2 этапа операции:
• Авторы показали безопасность использования заднемедиального порта. Ни одного случае пареза большеберцового нерва зафиксировано не было

3 этап: медиальный и латеральный дебридмент:
- Инструменты вводятся с медиальной стороны (рис. 10)
- Выполняется дебридмент медиального отдела сустава (рис. 11)
- Выполняется дебридмент латерального отдела сустава (рис. 12)
- Тракционное устройство расслабляется, артроскоп вводится в переднемедиальный порт, а бор — в порт в области верхушки внутренней лодыжки

Нюансы 3 этапа операции:
• С использованием дополнительных портов полностью удаляется суставной хрящ
• Порты следует формировать достаточно дистально, чтобы была возможность введения прямого бора в медиальный и латеральный отделы сустава

Ошибки 3 этапа операции:
• Излишне проксимальный порт сделает доступ в сустав невозможным
• Чтобы вывести голеностопный сустав в нейтральное положение, необходимо полностью удалить остеофиты в области медиального и латерального заворотов, а также в переднем отделе сустава

Инструментарий и импланты 3 этапа операции:
• Артроскоп вводится в передний порт
• Шейвер и инструменты вводятся в порт в области верхушки лодыжки

Спорные моменты 3 этапа операции:
• Ряд авторов сомневаются, что необходимо добиваться полного удаления хряща, однако мы на основании собственного опыта считаем, что это позволяет добиться лучшего результата

4 этап: репозиция:
- По завершении дебридмента все инструменты удаляются и голеностопный сустав переводится в нейтральное положение или положение легкого тыльного сгибания
- Корригируется любая возможная деформация заднего отдела стопы. Если имеется варусная или вальгусная деформация, голеностопный сустав должен находиться в нейтральном положении

Нюансы 4 этапа операции:
• При вальгусной деформации голеностопного сустава через верхушку наружной лодыжки в таранную кость в нейтральном положении голеностопного сустава вводится 2 мм спица, что позволит устранить эту деформацию. После восстановления оси голеностопного сустава необходимый объем тыльного сгибания можно удержать еще одной спицей со стороны большеберцовой кости
• При варусной деформации голеностопного сустава спица в таранную кость вводится со стороны внутренней лодыжки. Затем голеностопный сустав переводится в положение тыльного сгибания и фиксируется еще одной спицей со стороны внутренней поверхности большеберцовой кости вниз

Ошибки 4 этапа операции:
• При невозможности выведения голеностопного сустава в нейтральное положение может быть показано удлинение икроножной мышцы
• В момент коррекции пятка на должна лежать на поверхности операционного стола, в противном случае возможно переднее смещение таранной кости

Инструментарий и импланты 4 этапа операции:
• Для фиксации голеностопного сустава в нейтральном положений используются две спицы или два сверла: одна для коррекции вальгусной/варусной деформации, другая — для коррекции тыльного сгибания

Спорные моменты 4 этапа операции:
• Некоторые авторы утверждают, что артроскопический артродез не позволяет корригировать деформацию во фронтальной плоскости, однако, по нашему опыту, он позволяет выполнить довольно значительную коррекцию

5 этап: фиксация:
- Сверло направляется со стороны бугорка Шапю в таранную кость (рис. 13)
- В этом же направлении вводится винт (рис. 14)
- На рисунке 15 и 16 представлены послеоперационные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях
- Винты для фиксации голеностопного сустава можно вводить в самых различных направлениях. Для адекватной фиксации и профилактики несращения достаточно двух хорошо установленных винтов. Для более ригидной фиксации рекомендуется еще и третий винт. Поэтому я всегда использую как минимум три винта
- Точки введения и положение винтов показаны на рисунках 17 и 18
- Первый винт должен быть компрессирующим: это может быть скользящий винт, винт с разным шагом резьбы или винт с неполной резьбой. Второй винт должен иметь полнотелую резьбу, не должен быть стягивающим, но должен обеспечивать ригидную фиксацию за счет жесткого сцепления с субхондральными костными пластинками
- Канюлированные или солидные винты вводятся чрескожно. Необходимо правильно выбирать точки введения и направление винтов. Можно вводить винты снизу вверх из латерального отростка таранной кости или со стороны внутренней поверхности таранной кости позади таранно-ладьевидного сустава. Можно вводить винты сверху вниз из основания бугорка Шапю во внутреннюю часть таранной кости или со стороны внутренней поверхности большеберцовой кости в шейку таранной кости. Положение винтов лучше всего определять пальпаторно и контролировать при флюороскопии

Нюансы 5 этапа операции:
• Солидные винты прочнее канюлированных и стоят дешевле
• Пальпация начальных и конечных точек введения винтов обеспечивает быструю и точную их установку
• Небольшая портативная С-дуга значительно упрощает ее маневры вокруг голеностопного сустава

Инструментарий и импланты 5 этапа операции:
• Винты с полнотелой резьбой гораздо более эффективно блокируют подвижность на уровне сустава по сравнению со спонгиозными винтами с неполной резьбой

Спорные моменты 5 этапа операции:
• Число винтов, используемых для фиксации голеностопного сустава, не является константой. В одном из исследований показано, что более высокие шансы на формирование костного блока обеспечивает введение трех винтов вместо двух

- Также рекомендуем "Уход после артроскопического артродеза голеностопного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.7.2022